Tema: Hur effektiv är nätets it-psykoterapi?

LÄS OCKSÅ >> Så lyckas du med behandlingen på nätet

Men frågan är hur effektiv nätets psykoterapi egentligen är i jämförelse med behandling ansikte mot ansikte. Cecilia Björkelund, senior professor i allmänmedicin vid Sahlgrenska akademin, har deltagit i en internationell studie baserad på 17 521 patienter om effekterna av internetbaserad kognitiv beteendeterapi (iKBT).

– Det vi ser är att textbaserad iKBT är lika effektiv som fysisk KBT för vuxna patienter med lindrig eller medelsvår depression. För många är det ett fantastiskt sätt att kunna ta till sig terapi utan att behöva resa till terapeuten, säger Cecilia Björkelund.

Ett något överraskande resultat, åtminstone för den fördomsfulle, är att effekten av iKBT visade sig vara god även för äldre personer.

– Det handlar om en ny generation vilken jag själv tillhör som ofta har en stor internetvana. Samtidigt har vi kunnat visa på att en avgörande faktor, precis som vid annan terapi, är att deltagaren är positivt inställd till behandlingsformen.

Av de 76 granskade studierna har man även kunnat peka på en negativ effekt.

– I vissa av studierna såg man att avslappning i iKBT var negativt.

Studien är den senaste i raden som bekräftar iKBTs effekt. Men när det kommer till internetbaserad psykodynamisk terapi (iPDT) så är forskningsunderlaget mer sparsmakat.

Som ett led i att komma tillrätta med kunskapsunderskottet kring iPDT valde doktoranderna Karin Lindqvist och Jakob Mechler att undersöka hur väl textbaserad psykodynamisk behandling fungerar för ungdomar med ångest eller depression. Björn Philips, docent i klinisk psykologi och legitimerad psykolog och psykoterapeut, är handledare och huvudansvarig för studien som går under namnet Erica-projektet. Totalt har 76 ungdomar deltagit i ett första steg i åtta veckor. Grunden består av ett självhjälpsmaterial och individuell feedback via mail och personlig chatt 30 minuter i veckan.

– Utfallet var signifikant bättre för de ungdomar som gick behandlingen jämfört med kontrollgruppen som inte gick den. 56 procent förbättrades jämfört med 21 procent i kontrollgruppen. För dem som inte längre hade någon depression var det 35 procent i iPDT och åtta procent i kontrollgruppen, säger Björn Philips.

Vad som kom att överraska, åtminstone Björn Philips själv, var ungdomarnas upplevelse av kontakten med behandlaren.

– Ungdomarna uppfattar verkligen att de har en relation till terapeuten trots att den sker via mail och chatt. Det är rätt fascinerande att de uttrycker sin uppskattning så tydligt.

I ett andra steg av studien jämfördes iPDT med iKBT på totalt 272 deltagare. Ungefär hälften fick en positiv förbättring av båda behandlingsmetoderna.

Även Per Carlbring, professor i psykologi tillika legitimerad psykolog och psykoterapeut, har under lång tid studerat effekterna av internetbaserad terapi. I skrivande stund arbetar han med Sveriges i särklass största transdiagnostiska studie med 2 400 deltagare online.
– Både KBT och PDT har transdiagnostiska behandlingar, behandlingar som inte enbart fokuserar på ett problem eller diagnos utan tittar bredare på en samsjuklighet. I vår studie ska vi testa och jämföra dessa båda textbaserade behandlingsformer online.

Studien är en del i en allt mer växande flora som inte enbart tittar på effekterna av iKBT utan även riktar ljuset på iPDT.
– Psykodynamisk terapi på internet startade väldigt sent jämfört med KBT, man började också studera dess effekter betydligt senare. Tittar man på iPDT så finns det fortfarande få studier, säger Per Carlbring och fortsätter:

– Samtidigt visar de studier som gjorts på goda resultat. Det tycks som att både iKBT och iPDT fungerar för de patienter som bestämt sig för att aktivt ta tag i sina problem.

Per Carlbring menar att patienter generellt hellre väljer textbaserad internetterapi framför videoterapi, samtidigt som andelen videoterapi kommit att öka.

– När man säger internetterapi så tänker nog många på de olika privata nätdoktorer som kommit nu på senare tid och som erbjuder videoterapi. Det är en väldigt intressant sak i forskning, inte minst eftersom dessa i princip inte är utvärderade. Det läggs väldigt mycket pengar på videomöten online just nu utan att vi vet särskilt mycket om dess effekt egentligen.

Men att det finns evidens för att olika former av internetpsykoterapi fungerar, är alltså belagt. Åtminstone för den patient som valt det själv och är välvilligt inställd. Men vad händer när patienter och terapeuter tvingas ut på internet på det sätt som skett under pandemin? Den frågan ställde sig bland annat Andrzej Werbart, professor vid Stockholms universitet som valde att studera övergången till psykoterapi på distans via video eller ljud.

– För vissa patienter och terapeuter så upplevs distansterapi enklare. Patienter öppnar upp sig och kommer in på tankar och känslor som de tidigare inte berört. Men för andra patienter blev det mycket svårare, de saknade den fysiska kontakten med två kroppar i samma rum.

I studien från psykologiska institutionen har patienter och terapeuter som varit med om sådan övergång intervjuats. Samtidigt gjordes en enkätundersökning med terapeuter som rapporterade om två patienter var, sammanlagt 99 patienter som delades in i två huvudgrupper, de med prestationsinriktad problematik och de med problem i nära relationer. Den senare gruppen upplevde generellt större svårigheter med övergången.

– Intervjuer med patienterna visade att de upplevde sämre kontakt med terapeuten och att patienten kände sig mindre känslomässigt närvarande. En del patienter upplevde också en förlust av terapeutiska ritualer, övergången mellan vardagslivet och terapin. Orsaker till upplevelsen verkade handla om icke-diagnostiska skillnader, snarare om sådant som personlighetsdrag och anknytningsmönster, säger Andrzej Werbart.

Samtidigt studerades terapeuternas upplevelse av den påtvingade övergången. En enkätstudie visade att de flesta terapeuter upplevde krångel med tekniska hjälpmedel åtminstone inledningsvis. De med mest krångel upplevde också en försämring i samarbetsalliansen med patienten.

Men det är inte bara psykoterapi baserad på video och ljud som kan ge negativa effekter. Det har forskaren och psykologen Alexander Rozental kunnat visa efter att ha granskat potentiellt negativa effekter av textbaserad iKBT.

– Historiskt har det inte talats så mycket om potentiell försämring, det har dels berott på att de studier som bedrivits velat fastställa att psykoterapi fungerar. Man har länge kämpat för att även samtalsterapi ska ha en plats inom psykiatrin och vården, säger Alexander Rozental.

Totalt analyserades 29 studier av iKBT med totalt 3 000 patienter för att kartlägga hur många som upplevde baksidan av iKBT.

– Dels kunde vi slå fast att omkring sex procent av patienternas fick en så kallad försämringseffekt. Det symtom de sökt hjälp för försämrades under terapin. Ytterligare en studie kunde också kartlägga andra oönskade resultat hos patienter.

Ökad stress, obehagliga minnen som väcktes till liv och mer ångest eller obehagliga känslor är några av de oönskade resultat som omkring en tredjedel av patienterna upplevde jämfört med 17 procent i en kontrollgrupp utanför behandling. Effekter som i vissa fall kan anses naturliga i terapi där känslor och tankar utmanas.

– Samtidigt upplevde patienter även att de inte förstod behandlingen eller saknade förtroende för behandlaren. Det är mer problematiskt skulle jag säga.

Även om resultaten ligger i linje med tidigare studier av försämring vid olika former av psykologisk behandling, menar Alexander Rozental att yrkesverksamma bör beakta det.

– Vi är generellt sett dåliga på att uppmärksamma när det går dåligt för patienter. Flera studier pekar på att vi har en tendens att överskatta vår egen förmåga och då missar vi en del patienter som faktiskt mår sämre under sin behandling. En evidensbaserad lösning på detta är att vid varje session låta patienten svara på ett självskattningsformulär. Då kan behandlingen justeras.