”Reformen är byggd för en patient som inte finns”

Den 15 juni beslutade riksdagen om samsjuklighetsreformen. Från 1 januari 2028 tar regionernas psykiatri över hela det medicinska behandlingsansvaret för skadligt bruk och beroende, medan socialtjänstens uppdrag ”renodlas” till boende och sysselsättning. Retoriken är svår att säga emot: äntligen en sammanhållen vård.

I min och Tess Fohlins C-uppsats från socionomutbildningen ”Den hygieniska patienten” så närläste vi dokumenten som reformen vilar på: Samsjuklighetsutredningen, lagrådsremissen och SBU:s evidensgranskning. Problemet är inte intentionen. Problemet är att reformen är byggd kring en patient som inte finns.

Evidensbaserad vård kräver i praktiken randomiserade kontrollerade studier, RCT, vilket förutsätter deltagare som är stabila, har adress, passar tider och fullföljer. SBU, statens egen myndighet för att värdera evidens, skriver rakt ut att detta utesluter stora delar av målgruppen. De skriver: ”Låg socioekonomisk status och social utsatthet innebär att varje intervention som ställer krav på att leva ett välorganiserat liv kan vara utmanande att fullfölja.”

Läs det igen. Myndigheten vars evidens ska styra vården medger att den systematiskt sorterar bort de hemlösa, de skuldsatta och de traumatiserade, de allra sjukaste. Kvar blir det vi kallar den hygieniska patienten: en idealiserad person som passar mätmetoderna men saknar målgruppens verkliga liv.

Det slår hårdast mot kvinnorna. Utredningen konstaterar att nära hälften av kvinnorna med beroende utsatts för grovt våld i nära relationer. Samtidigt vilar evidensen för traumabehandling till stor del på studier av män, i synnerhet amerikanska krigsveteraner. När kvinnors utsatthet för mäns våld översätts till ett könsneutralt psykiatriskt symtom som ska behandlas med läkemedel, försvinner orsaken ur bilden. Vi kallar det en osynlig genusscreening.

Men löser en huvudman samordningen? Norge prövade. När Helsetilsynet 2017 och 2018 granskade samma grupp, i ett system där psykiatrin redan hade ansvaret, fann man lagbrott vid 18 av 20 distriktspsykiatriska mottagningar. Det genomgående felet: patientens liv utanför diagnosen kom aldrig fram. Att samla ansvaret hos en aktör skapar inte helhet.

Reformen förutspår det och rymmer därför en ny samordnad vård- och stödverksamhet, där kommun och region ska arbeta gemensamt kring de med störst behov. Det är rätt tänkt. Det är jämbördig, interprofessionell samverkan som kan bära gruppen.

Men samtidigt ”renodlas” socialtjänstens uppdrag ned till boende och sysselsättning. Där spricker upplägget. En samordnad verksamhet kräver att båda parter har något att samordna. När socialtjänsten inte längre har ett behandlande psykosocialt mandat blir ”samverkan” i praktiken en medicinskt styrd verksamhet med en social funktion vid sidan om. Reformen bygger bron och river det ena brofästet på samma gång.

Frågan som avgör resultatet nu när lagen är klubbat är om den samordnade verksamheten behåller socialtjänstens behandlande mandat, eller om ”renodling” namnet på att det monteras ned? För vår kår är det skillnaden mellan att vara en jämbördig part och en logistikfunktion i utkanten av någon annans vårdkedja.

När reformen klubbades igenom i riksdagen reserverade sig S, V, C och MP främst på grund av finansieringen. Vänsterpartiet ville ha en miljard kronor om året i stället för regeringens 400 miljoner kronor och drog parallellen till 90-talets psykiatrireform: ordrik och välmenande, men urholkad när pengarna uteblev. Striden i kammaren handlade om resurser och ansvarslinjer, inte om vem som ser klientens hela liv.

Det här är inget försvar för dagens system. Det delade ansvaret har låtit människor dö mellan stolarna, och i det akuta skedet räddar medicinen liv som inget annat. Men det långa, sammansatta lidandet av trauma, fattigdom, våld och ensamhet botas inte med en diagnos och en tablett. Det avgörs av om de mest utsatta får plats, och av om de två kunskapsfälten möts som jämlikar.

Det finns tid att forma genomförandet rätt innan 2028. Men bara om vi slutar låtsas att den patient som reformen är byggd för är den patient som faktiskt finns.

Joakim Appell, regionchef vid en öppenvårdspsykiatrisk mottagning med LARO i Stockholm.