Maktförhållandet i terapirummet speglar samhället

– De är sårbara och berättar sina innersta hemligheter. Psykoterapeuten delar nästan ingenting om sig själv och besitter även makt genom sin yrkesroll och kunskap, säger Inga Dennhag, som också är psykolog och docent i barn- och ungdomspsykiatri.

Våra normer och fördomar

Enligt henne handlar makt i psykoterapi om påverkan från terapeuten mot patienten. Den kan vara positiv, genom att terapeuten hjälper sin patient men den riskerar också att bli negativ. När psykoterapeuten möter patienten tar hjärnan automatiskt genvägar genom att sortera information i kategorier baserat på tidigare erfarenheter, både egna upplevelser och associationer man lärt sig genom den kultur man lever i.

– Terapirummet är ingen liten skyddad verkstad utan en del av resten av samhället och vi tar med oss normer och fördomar in. Det kan göra att vi omedvetet drar slutsatser eller missar nyanser och viktiga perspektiv.

Normer och fördomar komma till uttryck genom mikroaggressioner, det vill säga medvetna och omedvetna kommentarer och beteenden som nedvärderar eller diskriminerar personer som har mindre makt. Det kan bland annat leda till minoritetsstress, en stress som är vanlig hos personer från minoritetsgrupper och som kommer från erfarenheten av att ständigt behöva vara beredd på att bli ifrågasatt eller utsatt. Det påverkar den terapeutiska alliansen, som i sin tur spelar en viktig roll för behandlingsresultatet.

– En studie med kvinnliga klienter fann till exempel att ju fler mikroaggressioner klienterna upplevde från terapeuterna desto sämre blev alliansen och behandlingsresultatet.

Inga Dennhag menar att maktanalys är viktig för att få syn på skillnader i makt. Som psykoterapeut behöver man vara medveten om de sju diskrimineringsgrunderna: kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionsnedsättning, sexuell läggning och ålder, men också andra aspekter som påverkar människors makt, som klass och utbildning.

– I psykoterapi ligger fokus ofta på klientens individuella perspektiv och historia, vilket gör att strukturerna riskerar att försvinna. Det är också viktigt att ha ett intersektionellt perspektiv, vilket innebär kunskap om att olika maktordningar samspelar med varandra, säger hon.

Marcus Jensfelt är psykoterapeut på Hbtq-hälsan och Venhälsan på Södersjukhuset i Stockholm. Han pratar ofta med patienter om minoritetsstress. Vissa har gått i terapi tidigare där de aldrig kom ut som hbtq-personer.

– Att mottagningarna har hbtq-profil ger ett försprång i alliansbyggandet. När patienterna från början känner att ”här är jag norm” minskar minoritetsstressen. Min upplevelse är att de flesta tycker att det är skönt att slippa tänka på att komma ut, säger han.

Marcus Jensfelt berättar att psykoterapeuter och mottagningar som inte har hbtq-profil kan underlätta alliansen genom subtila signaler på att det är okej att komma ut.

– Det kan vara att man har en regnbågsflagga i rummet eller använder begrepp som finns inom hbtq-communityt, att till exempel fråga om personen har en partner och inte flickvän eller pojkvän.

Terapi är ett samarbete

Kunskap är också makt, fortsätter Marcus Jensfelt. Han möter allt från välutbildade patienter med god ekonomi, bostadsrätt, bra jobb och tryggt nätverk, till kvotflyktingar som inte fått en ordentlig skolgång och inte vet hur det svenska vårdsystemet fungerar.

– Många som är resursstarka och har bott hela sina liv i Sverige kan en del om vad psykoterapi innebär, de har ofta gått i terapi tidigare eller har vänner som har gjort det. De har större möjlighet att snabbt formulera sina behov och känna tillit.

För andra kan det ta längre tid att förstå vad det är de ska göra i psykoterapin och vad syftet är. En del har föreställningar om att de måste komma till samtal för att styrka uppgifter i migrationsprocessen. Det är inte självklart för alla var Migrationsverket slutar och vården börjar. För att jämna ut maktbalansen brukar Marcus Jensfelt vara tydlig med att han och patienten samarbetar.

– Jag har visserligen kunskap som patienten inte har, men det betyder inte att det är jag som bestämmer vad vi ska jobba med. Mitt uppdrag kommer alltid från patienten och vad den vill ha hjälp med.

Även om Marcus Jensfelt har koll på hbtq-frågor finns det andra saker när det gäller kulturella, språkliga, religiösa och etniska minoriteter som han inte känner till. Då försöker han utforska det på ett respektfullt sätt. Men det gäller att hålla balansen. Om psykoterapeuten är överdrivet nyfiken kan patienten uppleva det som ett förhör. Många har exempelvis flytt sina hemländer för att de inte kan leva öppet som hbtq-personer och vill lägga den kulturen bakom sig. Om han då lägger stort fokus på hur man ser på olika saker i hemlandet skadar det alliansen.

– Patienten får inte tillräckligt förtroende och kan känna att man inte blir förstådd eller att det finns saker man inte vill prata om. Då blir behandlingen mindre framgångsrik och jag som psykoterapeut kan missa viktiga saker som personen har varit med om eller tänker på, säger Marcus Jensfelt.

Någon som har ägnat mycket tid åt att djupdyka i frågan om makt är Malin Fors, specialistpsykolog, forskare vid UIT, Norges arktiske universitet, och författare till boken Makt och privilegier i psykoterapi (Studentlitteratur, 2020). Hon delar in maktförhållandet mellan psykoterapeut och patient i fyra möjliga scenarier. Det första är likhet i privilegier, då både terapeut och patient är socialt priviligierade i ungefär samma utsträckning, det kan vara att båda är välutbildade, vita heterosexuella män.

– Men makt finns alltid där och ju mer osynlig den är, desto farligare blir den. Den kan orsaka en blindhet där sårbarheten glöms bort. Jag har till exempel läkarvänner som inte blir sjukskrivna för att husläkaren inte vågar säga ”Hör nu här, nu behöver du ledigt”, säger Malin Fors.

Nästa kategori kallar hon för privilegier i terapeutens favör, exempelvis att terapeuten är heterosexuell och patienten är homosexuell. Privilegierna kan också vara i patientens favör, som när en äldre auktoritär manlig patient går i terapi hos en ung kvinnlig terapeut. Den fjärde kategorin är likhet i icke-privilegier, då både klient och terapeut tillhör underordnade grupper.

– Det finns ett helt paradigm som kallas etisk matchning där patienter vill möta en terapeut som är lik dem själva. En del studier visar att det ger bättre resultat.

Psykoterapiteknik och makt

Malin Fors upplever att sociopolitisk medvetenhet ofta beskrivs som ett etiskt skimmer som läggs ovanpå terapin. En uppsättning förmågor eller en etisk medvetenhet som gör terapeuten upplyst och sedan är man i mål. Det är en naiv och begränsande idé, anser hon. Därför arbetar hon nu med nästa bok, som handlar om psykoterapiteknik och makt.

– Jag försöker beskriva hur makt kommer in i vanliga tekniska element i terapin. Hur den verkar i alla vardagliga kliniska beslut och finns med vid varje vägskäl.

Tajming är ett exempel, fortsätter hon. Vissa menar att frågan om makt bör tas upp när patienten signalerar att det är ett intressant tema, medan andra anser att makten alltid finns i rummet.

– Då blir det svårare. När ger det mening att prata om likhet och olikhet i sociala privilegier och när ger det inte mening? Och vem hjälper det? Är det bra för patienten eller görs det för att psykoterapeuten känner skuld?

Självavslöjande är en annan fråga. Hur mycket ska psykoterapeuten berätta om sig själv för att utjämna maktförhållandet? Är det relevant att berätta för alla homosexuella patienter att man själv är homosexuell? Det beror på en mängd faktorer, menar Malin Fors.

– Patienter förutsätter ofta att vi tillhör normen. Om jag plötsligt berättar att jag också är lesbisk ändras dynamiken. På så sätt kan man flytta från privilegier i terapeutens favör till likhet i icke-privilegier.

Hon önskar också att terapeuter skulle våga vara mindre ängsliga. Det är lätt att känna att man måste gå på äggskal och tänka ”oj, nu kommer patienten från den och den kulturen och det kan jag inget om, nu är det lätt att trampa i klaveret.” Då blir man ängslig och vill gärna skicka personen till någon annan som är mer kompetent.

– Men all forskning visar att det är viktigare att lära sig reparera en terapirelation än att aldrig göra fel. Vi måste tåla att vara otillräckliga och sikta på att vara bra nog, säger Malin Fors.