Fler nackdelar än fördelar med valfrihet i äldreomsorgen

– Personer som behöver äldreomsorg har sällan den kapaciteten. Tittar vi på utvecklingen ser vi dessutom att tröskeln för när en person är aktuell för äldreomsorg har höjts. Det betyder att personer ofta är ganska dåliga när det blir aktuellt med hemtjänst, konstaterar Sara Erlandsson som är lektor vid Stockholms universitet.

Sara Erlandsson forskar om arbetsvillkor för personer som arbetar inom äldreomsorgen och med personer med funktionsnedsättning. I samarbete med Lea Graff från VIVE, Det Nationale Forsknings- och Analysecenter for Velfærd Olli Karsio vid universitetet i Tammerfors och Helene Brodin från Stockholms universitet har hon gjort studien Choice models in Nordic long-term care: care managers’ experiences of privilege and disadvantage among older adults.

De har intervjuat biståndshandläggare i Köpenhamn, Tammerfors och Stockholm för att ta reda på hur handläggarna upplever att äldres val av utförare i äldreomsorgen, hemtjänsten eller av äldreboende fungerar i praktiken. Hur påverkar valfriheten brukarna och hur går valet till?

­– ­Alla tre städerna har i sina respektive länder legat i framkant när det gäller att införa valfrihet i vårdvalet. Men den har införts på olika sätt, så vi ville också se vilka skillnader som finns och hur de ser ut, berättar Sara Erlandsson.

En stor skillnad mellan länderna är hur många utförare som finns, där Stockholm står ut genom att erbjuda ett stort antal vårdgivare, ungefär ett sextiotal. I Köpenhamn var antalet vårdgivare för äldre begränsat till en handfull, medan Finlands system är komplicerat eftersom det erbjuda många typer av val av både vårdgivare, olika typer av tjänster och vård.

– Det har också betydelse hur avgifterna ser ut, eftersom det är relaterat till ojämlikhet, konstaterar Sara Erlandsson.

Hon berättar att avgifterna i Tammerfors är relativt höga och att det dessutom går göra tillval i äldreomsorgen för den som har råd att betala extra. I Köpenhamn däremot är avgifterna låga. I Stockholm finns en maxtaxa, oavsett hur stora vårdbehov en person har.

Klart är att, oavsett stad, är det svårt för de äldre att ta till sig informationen på det sätt som krävs för att de ska kunna göra medvetna och välinformerade val. Och mellan de äldre varierar förmågan beroende på hur sjuka de är, hur mycket hjälp de får från anhöriga, om de har eventuell funktionsnedsättning eller vilket språk de pratar. Det gör att valet knappast kan ses som jämlikt. I Tammerfors har dessutom den äldres ekonomi stor påverkan på äldreomsorgen.

– Det vi reagerade mest på i resultaten är att valet är så svårt. Det beror på att systemet är utvecklat för friska personer. En annan sak som var slående är att för att få tillgång till all information krävs att du har internet, och det har inte alla i den här gruppen, säger Sara Erlandsson.

För en person som är svårt sjuk kan hindren vara många, visar studien. Många har inte ens en dator där de kan sitta och jämföra olika alternativ. En del saknar också kunskap om hur det går till att söka information på internet. Andra kan ha nedsatt syn och helt enkelt inte se informationen ordentligt.

– Det är inte ovanligt att den som ska välja utförare befinner sig i en krissituation. Till exempel någon om är inlagd på sjukhus och som måste göra ett val för att överhuvudtaget få komma hem. Då blir det stressigt, särskilt om man kanske inte ens vet hur äldreomsorgen fungerar, vilka insatser som går att få, vad de kostar och hur valet går till.

Biståndshandläggarens uppgift att göra en bedömning av den äldres omsorgsbehov och sedan informera om hur äldreomsorgen fungerar och om valet ska göras. Biståndshandläggaren får inte rekommendera en viss utförare framför en annan, utan måste hålla sig neutral.

– Men det här är något som handläggarna förhåller sig olika till. Det finns de som betonar neutraliteten ganska mycket, medan andra försöker underlätta den äldres val genom att till exempel erbjuda sig att välja ut ett antal utförare av äldreomsorg som har kontor nära den äldres bostad. Eller som hjälper till med att filtrera fram utförare som behärskar ett visst språk. Det är ett sätt att göra valet lite lättare för den äldre.

Vissa biståndshandläggare kan uppleva lite av en moralisk konflikt när de har information om en utförare, till exempel att många blivit missnöjda med valet, men inte får tala om det för den äldre.

– Många känner ett stort ansvar för att valet av äldreomsorg ska bli bra. Särskilt när det är en äldre person som saknar starka anhöriga, säger Sara Erlandsson.

Biståndshandläggarna träffar i regel den äldre bara en gång för att informera om valet av utförare. Det gör att det är mycket information som ska processas under en timme, utan möjlighet till uppföljning och följdfrågor. Att få ett uppföljande samtal innan beslutet, skulle underlätta för många menar Sara Erlandsson.

Svårigheterna vid valet utförare blottar också den ojämlikhet som finns mellan äldre. Personer som pratar svenska, har en högre utbildning eller erfarenhet av byråkratiska processer har mycket större möjlighet att göra ett välinformerat val. De har lättare för att navigera i systemet och vet vilka frågor som bör ställas för att få en utförare av äldreomsorg som fungerar. De anhörigas förmåga och kapacitet är också en viktig faktor som påverkar.

– Det handlar mycket om förmågan att hitta, förstå och hantera information. För att till exempel fråga om personalomsättning, måste man känna till att det är ett vanligt problem.

I alla tre städerna visade det sig också vara brist på äldreomsorg som matchar behoven hos äldre med komplicerade behov, som kan finnas hos till exempel personer med missbruk eller psykiska problem.

– För dem finns knappt några lämpliga alternativ, vilket gör att valet blir på ett sätt ganska irrelevant för dem, säger Sara Erlandsson.


Men några ljusglimtar finns. Den tydligaste i Stockholm, där det finns företag som har profilerat sig på att erbjuda omsorg på vissa språk. Där leder valet till en ökad möjlighet för den äldre att få omsorg av personal som den kan kommunicera med.

– Det finns några specialiserade på de största språken, som finska och arabiska. Men det är ingen garanti för att all personal kan språket.

LÄS OCKSÅ >>> Äldre institutionaliseras i sina egna hem

För att underlätta för de äldre att göra bättre val, efterlyser Sara Erlandsson att informationen i större utsträckning görs tillgänglig för alla. Det kan till exempel vara att översätta till fler språk eller göra det möjligt att få texter upplästa för den som har nedsatt syn.

– Vi gjorde intervjuerna innan pandemin, så det kan ha hänt en del. Men i Stockholm var det tidigare så att den äldre fick en tjock bunt med A4-papper där alla företag fanns listade. Företagen stod i bokstavsordning vilket ledde till att många valde ett företag vars namn började på A.

Numera finns en sida på webben där det är möjligt att jämföra och filtrera fram olika företag, utifrån specifika behov, men det är fortfarande svårtillgängligt för sjuka personer med stora hjälpbehov.

Eftersom valet av utförare är så svårt för så många lyfter flera biståndshandläggare fram att de skulle önska att det alltid fanns ett ickevals-alternativ som kunde tilldelas den som inte kan eller vill välja själv. Det kan till exempel bli väldigt komplext med en person med demens, som varken vill eller accepterar att hen behöver äldreomsorg, och än mindre att hen behöver välja en utförare.

– I Stockholm finns möjligheten till ett ickevals-alternativ sedan länge. Men i till exempel Köpenhamn måste du välja något, annars får du ingen hemtjänst. Biståndshandläggare har berättat hur de har tvingat fram ett val, till exempel genom att fråga vilken broschyr som är finast och sen ta den, berättar Sara Erlandsson.

LÄS OCKSÅ >>> Linn vill lyfta hur vi ser på äldre i dagens samhälle: ”Väldigt många stereotyper”

Valet av utförare i äldreomsorgen har motiverats som en ökad frihet för individen där konkurrensen företag emellan ska driva på för en bättre kvalitet. Men när det gäller äldreomsorg fungerar inte marknadskrafterna som det är tänkt, menar Sara Erlandsson.

– Det svåra här är att det är väldigt ovanligt att personer väljer om, även när de inte trivs. När man väl har valt ett företag, blir det en stor personlig kostnad att byta. Särskilt om man kanske lärt känna vissa i personalen som man tycker om, men också för att det är jobbigt att börja om hela processen med att tala om vem man är och hur de egna behoven ser ut.

Sara Erlandsson hoppas på att forskningen ska få politiker att tillgängliggöra informationen bättre för att inte öka på skillnaderna mellan äldre personer. Men hon hoppas också att kommunerna ska ta bättre ansvar för äldreomsorgen så att kvaliteten är genomgående hög.

– Viktigast är att få till ett transparent och tillgängligt system, som är lätt att förstå och ta till sig oavsett kognitiv förmåga.

Dessutom borde biståndshandläggarna få möjlighet att stödja de äldre bättre när de ska fatta sitt viktiga beslut.

– Det handlar inte om att de ska ge rekommendationer. Men de borde få möjlighet att ge vägledning i vilka frågor som kan vara bra att ställa. Den här valfriheten är inte så mycket frihet för de äldre.