Ut med det gamla, in med det nya – viktigt att rensa bland metoder för att lyckas

Svårigheten att prioritera resurserna dit där de gör störst nytta drabbar i första hand svagare patientgrupper, vilket också står i vägen för målet om en jämlik vård. Ibland kan också en misslyckad avimplementering stå i vägen för en lyckad implementering av nya bättre metoder och insatser, berättar Verner Denvall som är professor i socialt arbete vid Lunds universitet. ­Som exempel tar han upp metoden Bostad först.

– Redan för 10–12 år sedan visade flera utvärderingar att det är en insats som fungerar för att motverka hemlöshet. Det är en billig metod som har hyllats av forskare världen över och som uppskattas av brukare. Därmed skulle man kunna förvänta sig att insatsen skulle svepa som en vind över Sverige. Men det har visat sig vara motigt, säger han.

Hittills har bara ett tjugotal kommuner anammat det nya arbetssättet. Men då ofta som ytterligare ett verktyg i verktygslådan i stället för att vinna mark som dominerande insats.

LÄS OCKSÅ >>> Öppenhet och kritik ledstjärnor i Karolinas terapi: ”Ok att välja bort mig”

Samma mönster gäller för rehabiliteringsinsatsen IPS, individanpassat stöd till arbete, där personer med psykisk ohälsa får hjälp till anställning. Trots starkt vetenskapligt stöd är det få som erbjuds insatsen.

I Socialstyrelsens nationella riktlinjer till kommunerna pekas både Bostad först och IPS ut som insatser som bör prioriteras. I riktlinjerna rekommenderas också att stegvisa insatser, som har sämre stöd i forskningen, ska avvecklas. Det kan till exempel handla om arbetsträning för personer med psykisk ohälsa eller att socialtjänsten ska sluta med insatser som härbärgen och andrahandslägenheter till förmån för ett eget lägenhetskontrakt där klienten själv får vara med och bestämma vilket stöd hen behöver för att kunna bo kvar.

– Ändå står många kommuner och stampar på samma fläck och lyckas varken implementera de nya metoderna eller avimplementera de gamla, säger Verner Denvall.

Tillsammans har nu forskare i socialt arbete och psykiatrisk hälso- och sjukvård vid Lunds universitet identifierat vad som står i vägen för att gamla metoder avimplementeras, trots att de kan ha svagt vetenskapligt stöd eller till och med visat sig vara kontraproduktiva.

Studien, Take away – avveckling av etablerade arbetsmetoder vid införande av nya psykosociala insatser för hemlösa och personer med psykisk ohälsa, bygger på flera olika delar. Forskarna har skickat ut en enkät till de kommuner som arbetar med de båda insatserna för att få kunskap om hur de lyckats med implementeringen. Dessutom har tre kommuner valts ut för närmare fallstudier. I studien ingår också en kunskapsöversikt av befintlig forskning om avimplementering.

– Det finns väldigt lite svensk forskning som handlar om utfasning av ”det gamla”, det som sitter i väggarna. Däremot finns det en hel del internationella studier, framför allt inom medicinsk- och beteendeforskning, konstaterar Verner Denvall.

Resultaten pekar bland annat på behovet av ett praktiskt ramverk och teoretiska förklaringsmodeller som kan fungera som stöd för en lyckad utfasning av onödiga insatser. Inte minst för att det kan vara komplicerat att kartlägga vilka insatser som inte längre gör någon nytta. Samtidigt kan det vara svårt på ett individuellt plan att överge invanda sätt att tänka kring det egna arbetet och relationen till brukarna.

– De flesta håller säkert med om att det är dumt att arbeta med insatser som inte fungerar. Men studien visar tydligt att personal trots starkt vetenskapligt stöd, har ganska liten tilltro till nya metoder. Det kan finnas en stark övertygelse om att det egna arbetssättet är det bästa, berättar Verner Denvall.

Både Bostad först och IPS bygger på en stark tilltro till klienten, i stället för den kontroll och de stegvisa insatser som tidigare präglat bemötandet.

– Man kan misstänka att när en person jobbat länge utifrån ett visst sätt att tänka, blir det också en del av den egna världsbilden. Något man byggt sin professionella identitet på. För den som arbetat länge utifrån ett kontrollerande tankesätt, kan det därför vara svårt att acceptera en ny logik som bygger på tillit.

Det kan vara en förklaring till att många kommuner implementerar nya metoder utifrån en sorts plusmeny-tänk där gamla arbetssätt behålls samtidigt som nya läggs till. Något Verner Denvall anser är viktigt att uppmärksamma, eftersom bristen på avimplementering kan stå i vägen för en lyckad implementering av effektivare arbetssätt.

LÄS OCKSÅ >>> Svårt för terapeuter att avbryta behandling – därför fortsätter man

Ett talande exempel kommer från en av kommunerna i studien. Där fanns ett starkt politiskt stöd för Bostad först och kommunens härbärge avvecklades. Trots det levde arbetsmetoden kvar i uppdrag, rutiner och tankesätt vilket ledde till att Bostad först inte kunde införas fullt ut.

– De gamla arbetssätten med stegvisa insatser fanns kvar. Gamla rutiner, avtal och uppdrag låg kvar i bakgrunden och puttrade på. Därmed blev det möjligt för det kommunala bostadsföretaget att behålla gamla rutiner där de själva valde ut vilka som skulle få en bostad. De litade helt enkelt inte på att den nya stödstrukturen skulle fungera.

Verner Denvall menar att förvaltningschefer och verksamhetschefer har ett stort ansvar för avimplementeringen. För att den ska fungera krävs en stark tilltro till det vetenskapliga stöd som finns, men också personal som kan forskning och har förmåga att bedöma studiers vetenskapliga kvalitet. Synen på kunskap som något entydigt och neutralt har också förändrats. För många har kunskap i stället kommit att bli tätt förknippat med särintressen, tolkningar och positionering. Även om vetenskaplig kunskap ofta framhålls som den mest tillförlitliga, kan den utmanas från många håll.

– Därför krävs det att kommunerna utvecklar goda relationer till exempelvis utbildningssektorn och högskolevärlden. Personal behöver få stöd till forskning och vidareutbildning, så att de har kompetens att scanna av aktuell forskning och bedöma vad som behöver förändras. Inom hälso- och sjukvården finns det ett fungerande system för att personal ska kunna forska parallellt med sin anställning. Jag skulle gärna se något liknande inom socialtjänsten. Det skulle höja kvaliteten väsentligt, säger Verner Denvall.

Det är också viktigt med coachning av personal så att de orkar driva det förändringsarbete som krävs när gamla arbetssätt ska avslutas. Att avimplementera gamla metoder kan ibland vara en smärtsam process där personal i vissa fall måste sägas upp eller behöver omskola sig.

Men Verner Denvall menar att på en arbetsplats som skapar möjlighet till vidareutbildning och där det finns en fungerande kommunikation, upplevs den typen av förändringar inte som lika dramatiska.

Förutom intern kompetens, krävs i många fall också samarbete med andra aktörer på olika nivåer.

– I fallet med Bostad först kan det vara så att allmännyttan behöver få ett tillägg i sitt uppdrag om stödjande sociala insatser. Där tror jag att det finns en särskild utmaning eftersom metoden bygger på stor tilltro till klienten och mindre kontroll från socialtjänstens sida, säger Verner Denvall.

Även om studien undersöker avimplementeringen av ineffektiva metoder för att arbeta med hemlösa personer och personer med psykisk ohälsa är Verner Denvall övertygad om att forskningen går att överföra även till andra områden.

– Det finns många organisationer som skulle vinna på att överge ett traditionsbaserat arbetssätt som utgår från arbetskultur och tilltro till tidigare arbetsmetoder, snarare än att systematiskt se över vad som behöver förändras. Jag tror att det är ett nödvändigt kulturskifte, i takt med att det kommer ny forskning om effektivare insatser, säger Verner Denvall.

Till årsskiftet avslutas forskningsprojektet. Men Verner Denvall hoppas att resultaten ska leva längre än så. Forskarna planerar för vetenskapliga artiklar och en avhandling. Men de vill också nå ut till praktiker i branschen och har planer på att ta fram ett ramverk med konkret stöd till kommuner.

– Förhoppningen är att också branschen i Sverige ska få nytta av forskningen. Därför vill vi försöka nå ut så brett som möjligt, säger Verner Denvall

LÄS OCKSÅ >>> Så är en bra terapeut – och så är en dålig: ”Kan handla om en mängd orsaker”