Så arbetar vi med psykiska problem

2013 publicerade den amerikanska psykiatriska föreningen en ny upplaga av sin diagnosmanual, DSM-5. Denna manual används ofta i den svenska psykiatrin och därmed indirekt i socialt arbete. Publikationen kritiserades å ena sidan av National Institute for Mental Health, USA:s motsvarighet till Socialstyrelsen, för att den inte lyckades förankra de olika diagnoserna i specifika biomedicinska förändringar (Imsel, 2013). Å andra sidan kritiserades DSM-5 av bland annat engelska kliniska psykologernas förening för att sakna både sociala och psykologiska perspektiv. Föreningen beslöt ”att arbeta, i samarbete med brukare på en multifaktoriell och kontextuell ansats som integrerade social, psykologiska och biologiska faktorer.” (Johnstone et al., 2018a, s. 5, vår översättning).

En första publikation, ”Att förstå psykos och schizofreni” från föreningen kom ut 2014 (Cook, 2014 – på svenska 2015). De två senaste åren har föreningen publicerat flera skrifter och artiklar där de presenterar sitt Makt-Hot-Mening Ramverk (”Power Threat Meaning Framework”). Publikationerna har rönt ett stort intresse och utgör ett ambitiöst försök att presentera ett forskningsbaserat praktiskt orienterat ramverk för att förstå psykiska problems uppkomst i relation till människors liv och det sammanhang de lever i.

I denna artikel presenterar vi några av de grundläggande elementen i detta ramverk.

Symptom som hantering

En central tanke med Makt-Hot-Mening Ramverket (MHMR) är att det som ofta beskrivs som symptom på en psykisk sjukdom kan vara människors gensvar på hot som de utsatts för. Dessa gensvar kan ha en skyddande funktion vad gäller att skapa mening och agens hos individer. MHMR erbjuder således ett icke-diagnostiskt sätt att arbeta med människor i socialt arbete (Johnstone & Boyle 2020).

Diagnoser fyller en funktion vad gäller att beskriva, förklara och förstå kroppsliga funktioner. Det har dock visat sig att de har en begränsad förmåga vad gäller att ta hänsyn till människors tankar, känslor och beteenden. Johnstone och Boyle (2020) för ett kritiskt resonemang kring de försök som gjorts för att finna biologiska tecken bakom symptomen samt kring medicinering som ett förstahandsalternativ vid behandling. Vidare kritiseras västerländska antaganden om att särskilja biologi från personen och dess historik, som om diagnoser skulle existera oberoende av dessa.

Makt

Makt beskrivs som centralt i MHMR för att förstå hur den sociala miljön är kopplad till emotionella problem eller svårigheter. Makt kan enligt modellen anta sju olika former: Biologisk eller förkroppsligad makt, tvingande makt, juridisk makt, ekonomisk eller materiell makt, interpersonell makt, socialt/kulturellt kapital samt ideologisk makt (Boyle, 2020). Makt kan således utövas inom en rad olika sfärer.

För att konkretisera på vilket sätt makt kan utövas kommer barns utsatthet i hemmet användas som ett exempel. I detta avseende blir främst tre former av makt relevant. Den interpersonella makten ringar in den makt som existerar inom bland annat familjerelationer och handlar om möjligheten att ge eller att avstå från att ge omsorg och skydd. Den tvingande makten kan även den utövas inom ramen för en relation och innefattar bland annat utövandet av våld och aggression. Att utöva våld mot ett barn, eller att avstå från att skydda barnet, kan därför förstås som ett maktutövande som i sin tur utgör ett hot mot det utsatta barnet. Denna makt ligger vidare till grund för det sätt på vilket barnet agerar.

Förståelsen av den interpersonella och tvingande makten samt deras konsekvenser påverkas av den ideologiska makten. Boyle (2020) beskriver hur den ideologiska makten innefattar möjlig-heten att påverka perspektiv och sakers betydelse, möjligheten att skapa sanningar och att tysta ner.

Hotfulla situationer och emotionella problem

Kopplingen mellan makt och olika former av emotionella problem och svårigheter kan inom MHMR förklaras genom tre olika aspekter: Kulturella narrativ av psykisk ohälsa, självövervakning samt skapandet av hotfulla kontexter och gensvar i förhållande till dessa hot (Boyle, 2020). Enligt författarna bakom MHMR är det dominerande narrativet inom västerländsk kultur medicinskt. Den medicinska diskursen utgör därmed ramen för vilken betydelse olika händelser kan få och för vilka eventuella handlingsmöjligheter dessa situationer inrymmer. Det medicinska narrativet maskerar således tänkbara sociala aspekter av emotionella svårigheter och problem och omyndigförklarar individen som kunskapsbärare av sin egen situation.

Ytterligare en aspekt som tydliggör kopplingen mellan makt och psykisk ohälsa är det kulturella narrativets inneboende normer och förväntningar. Boyle (2020) beskriver hur normer och värderingar inom det västerländska industrialiserade samhället tar sig uttryck i en tro på vetenskaplig kunskap. Ett exempel är diagnosinstrumentet DSM. Olika normer och värderingar sätter ramarna för på vilket sätt individen bör tänka, känna och agera, vilket vidare bidrar till att individer riskerar att själva, eller genom någon annan, ta på sig skulden för ett beteende som grundar sig i sådant utanför deras kontroll.

En tredje aspekt av på vilket sätt makt går att koppla till emotionella svårigheter och problem är det Boyle (2020) beskriver som maktens förmåga att skapa hotfulla kontexter. MHMR utgår ifrån idén om att människans fundamentala sociala natur bidrar till att hon behöver tillfredsställa vissa behov, så kallade kärnbehov (”core needs”). Dessa inkluderar bland annat att uppleva säkerhet och knyta an till sina föräldrar samt att få grundläggande psykiska och materiella behov tillfredsställda. Dessa kärnbehov kan hotas genom olika typer av maktutövanden som hindrar individen från att få sina behov tillgodosedda. Hot kan således förstås som konsekvensen av negativt laddat utövande av makt och dess påverkan för psykisk hälsa (Johnstone & Boyle, 2020).

Hot

Gensvar på hotfulla kontexter kan förstås som en produkt av såväl den direkt negativt laddade maktutövning som riktats mot individen som den ideologiska makt som sätter ramarna för hur individen bör och kan agera. Vidare innebär detta att tolkningen av dessa gensvar påverkas av vilken diskursiv kontext personen befinner sig inom.

Barn är utlämnade åt sin omgivning, och framför allt sina vårdnadshavare, för att få sina kärnbehov tillgodosedda. Barn är således en särskilt utsatt grupp för vuxnas olika former av maktutövande. Dessutom riskerar den medicinska diskursen att bidra till att tolka barns utsatthet som symptom på till exempel neuropsykiatriska diagnoser, vilket i sig kan definieras som en typ av ideologiskt maktutövande. Barnet är inte bara potentiellt utsatt för interpersonell eller tvingande makt utan även för den ideologiska makt som riskerar att maskera den egentliga hotfulla kontexten.

Att erkänna den psykosociala miljön som eventuell orsak till individens beteende handlar med andra ord om att uppmärksamma hur hen på olika sätt riskerar att falla offer för olika typer av maktutövning, vilket utgör grunden för hotfulla situationer och gensvar på dessa. Vidare blir begreppet hot centralt utifrån ramverkets idé om att hot kan ge upphov till olika gensvar (”threat-respones”) vilka ofta tolkas som ”psykisk sjukdom”. Genom att se till den psykosociala miljön kan professionella, tillsammans med individen, identifiera eventuella hotfulla kontexter i individens miljö vilka vidare kan erbjuda en förklaring till hens beteende.

Mening

Individens sätt att reagera på hotfulla kontexter kan utifrån MHMR förstås som olika sätt att skapa mening (Johnstone & Boyle, 2020). Författarna menar att de gensvar som uppstår är påverkade av de sociala och kulturella diskurser individen befinner sig inom och utgörs vidare av dennes övertygelser, känslor, kroppsliga reaktioner och symboler. Mening kan uttryckas både verbalt och via beteenden. För att skapa mening av vad en individ har varit med om bör man se till såväl omständigheter och social diskurs som till kroppsliga förutsättningar och resurser. Här finns en koppling till forskningen om ”återhämtningskapital”, som utvecklats inom missbruks- (Cloud & Granfield 2008) och psykfältet (Tew, 2013; Topor et al., 2019).

The operation of power is implicated not only in creating aversive and threatening contexts but also in how people are able to respond to them. We argue that it is these ‘threat responses’ which are often labelled as symptoms of mental disorder, or in some cases, of criminality, obscuring the important functions they serve for emo-tional, physical, relational and social survival. (Boyle 2020, s. 10)

Här presenteras en radikal omtolkning av det som vanligtvis betraktas som symptom på en underliggande psykisk sjukdom. Istället ses de problematiska beteendena och föreställningarna som människors begripliga sätt att hantera hotfulla situationer.

Ett arbetssätt i utveckling

Kopplad till den forskningsbaserade förståelsen av hur psykiska problem uppkommer har den engelska arbetsgruppen utvecklat ett arbetssätt för att hjälpa människor med dessa problem (Johnstone et al., 2018b).

Arbetssättet utgår från ett antal frågor som syftar till att hjälpa människor att sätta sina erfarenheter i ett sammanhang och på så sätt göra dem begripliga. Ur begripligheten kan nya sätt att hantera hoten utvecklas. Frågorna kan verka självklara, men är det tyvärr inte i en medikaliserad psykiatrisk behandlingskontext.

• Vad har hänt dig? Det vill säga hur har andras maktutövning verkat i ditt liv? Makt kan vara negativ och syfta till att skada eller tysta andra och vinna fördelar för egen del. Den kan även vara positiv, för att skydda och ta hand om andra.
• Hur påverkade det dig? Vilka hot har du utsatts för? Att bli utsatt för negativ makt för-sätter en i svåra och hotfulla situationer och utmaningar. Dessa hot kan inträffa såväl i nära relationer som i arbetslivet och sociala situationer.
• Hur uppfattade du det? Vilken mening gav du dessa situationer och erfarenheter? Här kan det röra sig olika föreställningar och kroppsliga reaktioner till följd av hoten. Det kan handla om skuld, föreställningar om att man inte är omtyckt, att man är ovärdig och hopplös, men också att man inte kan lita på någon.
• Vad behövde du göra för att överleva? Vilka slags gensvar (”threat-responses”) har du utvecklat? Exempel på sådana gensvar är flykt, attack, panik, höra röster, sorg, miss-bruk, misstro mot andra. Dessa gensvar var kanske nödvändiga då de uppstod, men några av dem kanske inte längre behövs och kan även orsaka problem idag.
• Vilka styrkor har du? Vilka stärkande resurser har du tillgång till? Här kan det röra sig om stödjande relationer med vänner och familjemedlemmar, personliga egenskaper och materiella resurser. De kan även vara frågan om fysisk styrka, en positiv relation till na-turen eller en tro. Denna fråga möjliggör för personen att inventera sina resurser och att utveckla nya styrkor.
• Vad är din berättelse? Personen som har besvarat de tidigare frågorna kan nu samman-ställa en egen sammanhängande historia och se de svårigheter och utmaningar hen har ställts inför och hur hen har hanterat dem. Här öppnas möjligheten att dela sin berättelse med andra och se likheter och skillnader i dessa berättelser.

Ett ramverk för socialt arbete

MHMR har ett betydande stöd i forskning, men detta arbetssätt är långt ifrån färdigt. Det tillämpas nu på olika håll, främst i England, och erfarenheter från professionella och brukare samlas in och används i en utvecklingsprocess.

Inom kontexten för socialt arbete gör MHMR det möjligt att bryta med ett tanke- och arbetssätt som ensidigt ser personers psykiska problem som sjukdomar orsakade av hittills obevisade förändringar i deras hjärnor och/eller arvsmassa. Individen placeras i ett socialt och livshistoriskt sammanhang. Den professionelles roll blir då främst att hjälpa individen att sätta sina erfarenheter i detta sammanhang, därefter att inventera vilka resurser som står till individens förfogande samt vilka resurser som socialarbetaren i samarbete med personen och dennes sociala nätverk kan utveckla.