Intensiv, effektiv och ifrågasatt?

Trots att metoden kommit att anammas brett, menar Socialstyrelsen att evidensen för att den fungerar är mer tveksam. Det framgår inte minst av myndighetens ”Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom”. Här prioriteras användandet av korttids-PDT ner till förmån för Kognitiv beteendeterapi, KBT.

– I arbetet med att ta fram vår prioritering så ser vi över vad det finns för vetenskapligt stöd för en viss åtgärd. Tittar man då på PDT och korttids-PDT så är det sämre jämfört med exempelvis KBT. Därför prioriteras KBT högre, säger Stefan Brené, utredare vid Socialstyrelsen.

Tanken med riktlinjerna är att beslutsfattare i hälso- och sjukvården och socialtjänsten ska kunna lägga resurser på metoder som har stöd i vetenskap eller beprövad erfarenhet. Det är i linje med hälso- och sjukvårdslagen om att erbjuda god och jämlik vård.

– Det ska sägas att prioriteringarna som vi tar fram är på gruppnivå. Budskapet är att KBT har bättre effekt än vad PDT har på gruppnivå, men för vissa personer kan det inte uteslutas att PDT och korttids-PDT skulle kunna fungera bättre. Men på gruppnivå är evidensen bättre för KBT

En del säger att riktlinjerna slår mot PDT-terapeuter…

– Våra riktlinjer är inte framtagna för att gynna någon inriktning, de är framtagna för att vi ska ha en god och jämlik vård i Sverige, säger Stefan Brené.

Att det skulle saknas evidens för att korttids-PDT fungerar är det många som ifrågasätter. En av dessa är Thomas Nilsson, psykolog och doktorand vid Lunds universitet, som tillsammans med kollegan Martin Svensson genomfört en forskningsstudie på patienter med panikångest, där de båda korttidsformerna av PDT och KBT jämfördes. I studien ingick 221 patienter, hälften fick välja terapimetod och hälften lottades. Behandlingen pågick under cirka fyra månader, med ett till två tillfällen i veckan.

Resultatet visade att det på längre sikt inte spelade någon roll vilken terapiform patienterna fick eller gick igenom. Vid uppföljningen två år efter behandling var 70 procent av deltagarna i studien kliniskt förbättrade – vilket innebär att patienten var minst 40 procent förbättrad i sina paniksymptom, enligt Thomas Nilsson.

– Det häftigaste av allt var att 45 procent hade minimala eller inga problem vid 24 månaders uppföljningen, oavsett behandling. De hade inte kvar sin problematik längre, säger han.

Samtidigt fanns det en sak som stack ut. Just vid avslutningen av behandlingarna mådde de som gått korttids-KBT betydligt bättre än PDT-patienterna, där flera mådde sämre.

– Samtidigt kunde vi se att det var PDT-gruppen som fortsatte att förbättras mest efter behandlingen. Efter sex månader fanns inte längre någon större skillnad, säger Thomas Nilsson.

Beror det på att skadan från PDT har läkts då?


– Nej jag tror inte att det är någon ”skada” men det är en jättebra fråga. Jag tror snarare att man återhämtade sig från avslutet, och separationen från terapeuten, ganska omgående och hade fått med sig tillräckligt för att jobba vidare på egen hand. Det är en central del att arbeta med separationen eftersom man vet att patienten ofta knyter an starkt till terapeuten, något vi kanske borde ha fokuserat ännu mer på under behandlingen.

Patienterna gick inte KBT i smyg efter behandling?

– Det är faktiskt en fråga som vi ställde vid uppföljningarna. Så, nej det berodde inte på ytterligare behandling, varken med psykoterapi eller medicin.

Hur ser du på Socialstyrelsens prioritering?

– Jag hoppas att Socialstyrelsen ska ta till sig av de nya studier som faktiskt finns. Vår studie är inte den enda som visar på att det inte finns någon skillnad att prata om mellan terapiformerna. Och det kommer nya studier hela tiden. Förhoppningsvis kommer förståelsen, för att olika metoder kan hjälpa olika personer, öka.

Trots att namnet ”korttids-PDT ” vittnar om en terapiform som utförs under en begränsad tid, kan ett allt för stort fokus på dess längd innebära att man går vilse. Det menar Björn Philips, docent i klinisk psykologi samt legitimerad psykolog och psykoterapeut.

– Ett sätt att definiera är givetvis hur lång den är, men det är inte det enda sättet. Ett annat är att lyfta om man arbetar förutsättningslöst med fria associationer – som med den sedvanliga psykoanalysen. Eller aktivt och fokuserat med målsättningen att patienten ska bli hjälpt så snabbt som möjligt med det specifika problemet, säger Björn Philips och fortsätter:

– Man jobbar så länge patienten behöver. För vissa räcker det med enstaka sessioner medan andra måsta hålla på i två år. Men fortfarande på det här intensiva sättet.

Det finns en lång rad psykodynamiska korttidsterapier, alla med sin egen inriktning och metod. Panikfokuserad psykodynamisk psykoterapi (PFPP), Dynamic Interpersonal Therapy (DIT) och Intensive Short Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP) hör till de dominerande.

– Panikfokuserad psykodynamisk psykoterapi bygger på klinisk erfarenhet och forskning kring vad som ligger bakom paniksyndrom. På 24 sessioner under 12 veckor arbetar man intensivt med patienten för att förstå vilken inre konflikt som utlöser panikattacken. Det kan handla om att ha svårt att stå upp för sig själv, eller vara rädd för att bli ensam och övergiven, säger Björn Philips.

Också DIT fokuserar på ett givet antal sessioner, 16 stycken. Terapin är främst utvecklad för personer med depressioner men även med ångestproblematik.


– Även här handlar det om att tidigt identifiera en inre konflikt, man menar också att patienten ofta har ett visst relationsmönster vilket man arbetar intensivt med. Det kan handla om personer som alltid känner sig kritiserade vilket kan generera raseri eller känner sig i underläge vilket kan ge affekten rädsla.

Björn Philips menar att det krävs en tydlig bedömning av patienter för att veta om DIT eller Panikfokuserad psykodynamisk psykoterapi är tillräcklig eller lämplig. Samma sak gäller för terapiformen ISPDT.
– Alla korttidsterapier kan vara presumtivt farliga om terapeuten misslyckas med sin bedömning och fortsätter arbeta alltför intensivt och avtäckande med en skör patient. En kompetent psykoterapeut märker dock om patienten reagerar negativt på terapimetoden och anpassar sitt arbetssätt efter det.

Ytterligare en terapiform som kan användas som korttids-PDT är den relationella terapin som är en utmanade terapiform med fokus på patientens känslor och uttryck i terapirummet.

– Terapin fokuserar på samspelet mellan patient och terapeut. Den handlar om vilka förmågor och färdigheter som man kan utveckla genom att prata om hur relationen upplevs just där och då. Genom att vara öppen med de här känslorna och prata om dem så utvecklas patientens förmåga att vara i en relation med andra människor, säger Rolf Holmqvist professor i klinisk psykologi vid Linköpings universitet.

Även terapeutens känslor tas upp?


– Ja, men det är självklart alltid en viktig och svår fråga hur mycket man som terapeut ska dela med sig av sina känslor. Det finns ett värde i att använda dem, för reflektion eller för att berätta om dem. I stället för att hålla tillbaka så frågar vi oss i den relationella terapin hur vi kan använda oss av våra egna känslor för att hjälpa patienten, säger Rolf Holmqvist och fortsätter:

– Terapeuter kan bli rädda för att bli arga eller berörda och vill hålla tillbaka sådana känslor. Men om man kanske får tårar i ögonen så ska man prata om det för att det kan vara viktigt i terapiprocessen.