Erfarenheter av (MITI) vid rekrytering av behandlingsassistenter inom missbruksvård.

RESULTAT

Att använda MI-kompetens under skådespelarsamtalet

Genom samtalet undersökte MI-handledarna om de arbetssökande kunde hantera ett svårt samtal utan att bete sig oförenligt med MI:

Man kan se om den arbetssökande klarar att prata med klienten om vad klienten vill och är intresserad av. […] Det som ger låga poäng [i MITI] är om man hela tiden håller på och raljera och är expertig. Visar man i sitt beteende att den man pratar med har intressanta åsikter och kan tillföra någonting till samtalet, om klienten får vara med och utforma samtalet och att det sker i ett samarbete så får man höga poäng. Saker som ger väldigt låga poäng är till exempel om man konfronterar klienten och om man övertalar väldigt mycket. Det som MITI mäter är egentligen om man kan prata om ett svårt ämne som klienten är ambivalent till utan att föreläsa.

Två strategier för att uppvisa MI-kompetens identifierades i intervjuerna: att visa specifika MI-tekniker (framförallt att ställa öppna frågor, göra reflektioner och sammanfatta klientens utsagor) och att undvika beteende som är oförenligt med MI. Under samtalet fokuserade behandlingsassistenterna främst på att lyssna på klienten för att få ökad förståelse för hur klienten resonerade kring situationen. Behandlingsassistenterna beskrev även hur de vågade härda ut tystnader och undvek att ge oombedda råd, konfrontera, övertala klienten eller ta sig an rollen som expert. En behandlingsassistent ansåg att MI var en naturlig samtalsform och kodade därför in flera MI-tekniker utan att tänka på det. En annan behandlingsassistent fokuserade mer medvetet på att uppvisa tekniker som är centrala i just MI eftersom denna behandlingsassistent hade i åtanke att det var MI-kompetensen som skulle mätas:

Det här med reflektioner, det kommer jag ihåg att jag använde mycket. Jag kom ihåg att man gjorde det inom MI, att man sammanfattade och försökte tolka lite grann. Och sen så något som sitter ganska hårt i det här med MI är ju att man inte ska ge tips och råd utan att be om lov först. Liksom ”är det okej att jag…”, ”vill du veta någonting om det här?”, ”vill du att jag ska tipsa dig om något ställe?”.

Att samtalet var den första kontakten med klienten, utan möjlighet till uppföljningssamtal, var en av orsakerna till att samtalet kretsade kring att lyssna och försöka förstå hur klienten resonerade. En behandlingsassistent beskriver hur detta kan påverka den arbetssökandes möjlighet att uppvisa MI-kompetens:

Jag försökte att inledningsvis bara lyssna och försöka ta in så mycket information som möjligt, som man ju gör när man träffar en ny klient. Och det är väl det som blir lite knepigt när man vet att det inte kommer att bli något uppföljningsbesök eller -samtal och att det här är den chansen jag får att visa mina skills. Så då blir skådespelarsamtalet kanske lite forcerat. För annars så tar man ett lite lugnare första samtal där man inhämtar ganska mycket information och ser hur klienten ser på sin situation och försöker skapa sig någon bild av hur omfattande verkar det vara. Att göra någon slags bedömning av det.

Denna uppfattning delades av en annan behandlingsassistent, som uppgav att vissa tekniker i MI, exempelvis att “rulla med motstånd”, sällan används under det första samtalet.

MI-anda, MI-teknik och EBP

MI-handledarna uppgav att de ville rekrytera personer som delar MI-andans grundläggande värderingar vilket underlättar skapandet av en god arbetsmiljö för personalen. En MI-handledare resonerade kring att använda MITI för att identifiera den arbetssökandes förhållningssätt, vilket förknippades med grundläggande personliga värderingar och personlighet snarare än inlärda specifika MI-tekniker:

Folk som är bra på MI är ju väldigt flexibla i sitt sätt att tänka. Dom är inte konfliktsökande, dom är inte auktoritära i sitt förhållningssätt varken till brukare, kollegor, uppdragsgivare eller handläggare. […] Vi har ju anställt behandlingsassistenterna i förhoppningen att dom har vissa egenskaper och ett visst förhållningssätt och utifrån MITI har vi ju sett det. Vi tror att den potentialen finns hos dom och dom har ju bevisat det i efterhand. Deras MITI-scores är ett rimligt arbetsprov som visar på hur dom är.

Platschefen beskrev att stödboendet söker stabila, trygga och ödmjuka personer som har ett bra förhållningssätt gentemot klienterna och deras behov. En behandlingsassistent som visade empati och respekt under arbetsprovet förväntades dessutom inte bete sig oförenligt med MI genom att vara konfronterande och auktoritär, enligt MI-handledarna.

Att arbeta evidensbaserat var viktigt för intervjupersonerna: både behandlingsassistenter och rekryteringspersonal hänvisade till MI som en evidensbaserad samtalsmetod med goda utfall. En behandlingsassistent reflekterade  kring vikten av metodtroget evidensbaserat arbete utifrån ett etiskt perspektiv:

Vi använder metoder som vi vet faktiskt är någonting som fungerar, just så att man inte riskerar att göra skada. Det ska inte vara så att vi använder målgruppen som vi jobbar med som något slags experiment eller försöksdjur som inte vet om det. Metoden ska vara väl förankrad i kunskap och vetenskap. Att man ser att det fungerar, att vi har kunskap, att vi har skills att jobba med det här. Så att vi inte säger att vi jobbar med MI och så är det ingen som egentligen kan någonting om det.

För att arbetsgruppen ska arbeta evidensbaserat och metodtroget till MI krävs det att personalen har kunskap och vilja att använda MI på ett korrekt sätt. En av MI-handledarna menade dock att den arbetssökandes syn på MI och klientrelationer var mer relevant för en lyckad anställning än att kunna tekniker inom MI:

Självklart så visste vi ju vilka utbildningar dom [arbetssökande] hade och så men utbildningar spelar inte alltid så stor roll. För det är väldigt mycket svårt jobb och svåra situationer, så personlighet och såna saker är ju oftast viktigare. Självklart är det bra att kunna mycket men det är ju ändå interaktionen med klienterna som verkar vara den stora utmaningen för folk. Har man fördomar mot hemlösa eller missbrukare så är ju det någonting som blir problem med ens arbete.

Arbetsprovets betydelse för rekrytering

Intervjupersonerna hade delvis skilda uppfattningar om vilken roll arbetsprovet skulle tillskrivas. En behandlingsassistent nämnde risken med att arbetsprovet fokuserar för mycket på MI trots att det finns andra viktiga delar av arbetet utöver att ha kompetens inom samtalstekniker. Platschefen angav att arbetsprovet inte visar om den arbetssökande är praktiskt lagd och prestigelös inför arbetsuppgifter såsom att ordna med måltider och att städa. Samtidigt ansåg platschefen att skådespelarsamtalet kunde ge en bild av den arbetssökande som person, behandlingsassistent och kollega:

…[arbetsprovet] får, för mig, bara vara ett komplement. Om jag skulle ha fått en dålig bild av en person vid ett möte, då tror inte jag att ett bra resultat på skådespelarsamtalet skulle ha ändrat mig. För det är ändå en person som jag ska samarbeta med lång tid framöver och jag väger samman hur tror jag att den här personen kan samarbeta med dom övriga i det här huset och så. Men min erfarenhet är ju ändå att skådespelarsamtalet har stämt ganska bra med vår bild från intervjun.

MI-handledarna ansåg däremot att arbetsprovet bör tillskrivas en stor roll i rekryteringsprocessen. Via skådespelarsamtalet kunde handledarna identifiera beteenden som var oförenliga med MI och samtalet gav därmed också en möjlighet att sålla bort arbetssökande som riskerar att skada klienters återhämtningsprocess.

Enligt MI-handledarna var ett empatiskt förhållningssätt i skådespelarsamtalet viktigare än att kunna specifika MI-tekniker eftersom det är enklare att öva in teknikerna än att förändra bemötande. Bemötande och interpersonella färdigheter bedömdes dessutom som viktiga för stödboendet och en MI-handledare menade att arbetsprovet därmed kunde anpassas genom att lägga större vikt vid bemötande än beteendeförändring. En MI-handledare underströk betydelsen av sammanhanget i samtalet istället för att med förutbestämda poänggränser endast utvärdera MI-kunskapen utifrån hur specifika MI-tekniker används:

”Jag tror inte riktigt man vet vad som är rimliga poänggränser [för arbetsprovet] men jag tror att man ska undvika låga värden. Självklart så är det bra att vara duktig på motiverande samtal men det viktigaste är att man inte har för låga poäng. Att man inte är för auktoritär, utan att man kan prata på ett schysst sätt med människor om svåra saker utan att göra dem förbannade. Interpersonella färdigheter är liksom viktigt. […]

Det är så här, om man ska ha öppna eller slutna frågor verkar inte vara så viktigt liksom, utan så länge man beter sig på ett visst sätt så kan det funka med slutna eller öppna frågor. Man kan även ha ett lyssnande sätt med slutna frågor.

Att ha genomgått en MI-utbildning och att ha arbetat med MI tidigare ansågs vara meriterande, men både MI-handledare och behandlingsassistenter uppgav att MI-utbildning inte är ett bevis på att den arbetssökande har faktisk förmåga att utöva MI. Arbetsprovet innebar således ett bättre underlag för MI-kompetens än att visa ett intyg på genomförd utbildning.

”Jag hade inte kunnat bara låtsas att jag är jättebra på MI. Alltså jag kan ju sitta på en anställningsintervju och berätta om mig själv och bara ljuga om allting och säga att ”jag är så himla bra på att samarbeta och jag är jättebra på det här och det här” medan det här blir ju en faktisk problemlösning där dom verkligen ser rent praktiskt hur jag löser situationen.” (Behandlingsassistent)

Diskussion

Tidigare forskning är delad avseende sambandet mellan metodtrogenhet och behandlingsutfall i psykosociala behandlingsmetoder. Vissa menar att det finns ett samband mellan terapeutens metodtrogenhet och klientens minskade substanskonsumtion medan andra menar att graden av metodtrogenhet är orelaterad till utfallet (se t.ex. Barber et al., 2007; Perepletchikova & Kazdin, 2005; Hall et al., 2015, Wampold, 2015). Föreliggande artikel har inte haft för avsikt att studera behandlingsutfall, utan att studera hur mätning av metodtrogenhet kan användas vid rekrytering. Arbetsprovet kan förstås som ett standardiserat instrument som ska fånga några av de färdigheter som krävs i en metod som har beskrivits som flexibel och som saknar manual (jmf. Björk, 2014).

Resultaten visar att stödboendet framförallt använder MITI för att identifiera två aspekter hos de arbetssökande, vilka kan relateras till implementeringen av EBP genom att personalens metodtrogenhet ökar. För det första kontrollerar MITI huruvida den arbetssökande har teknisk MI-kompetens, dvs. de  delar i MI som främjar klientens förändringsprat, samtidigt som det dämpar klientens prat om status quo. För det andra identifierar MITI interpersonella färdigheter såsom bemötande och empati, vilket bidrar till en tillitsfull terapeutisk allians.

I likhet med tidigare forskning om metodtrogenhet generellt (Perepletchikova & Kazdin 2005) visar resultaten att mätning av metodtrogenhet till MI främst handlar om att säkerställa att fundamentala interpersonella delar i behandlingen inte saknas. MITI kan därför användas för att sålla bort personer som beter sig oförenligt med MI. Enligt den skademinimeringsprincip som är central för EBP finns etiska argument för att använda MITI: insatser bör ha forskningsbaserat underlag där klienten ska få bästa möjliga tillgängliga vård. MITI kan därmed ses som en form av kvalitetssäkring av att metoden används såsom den är avsedd att användas. Eftersom arbetsprovet sker tillsammans med en skådespelare medför det inte skada till en hjälpsökande person om en arbetssökande där uppvisar beteende som är oförenligt med MI.

Intervjupersonerna pratar till viss del om metodtrogenhet utifrån olika termer och perspektiv beroende på intervjupersonens position på stödboendet. Behandlingsassistenterna lyfte framförallt fram vikten av att visa specifika MI-tekniker: ställa öppna frågor, göra reflektioner och sammanfatta. Fastän de fokuserade på att lyssna på klienten så framställdes lyssnandet och tystnaden emellanåt som en begränsning i möjligheten att visa MI-kompetens snarare än att lyssnandet i sig speglar en av de mest fundamentala MI-kompetenserna. Detta exemplifierar hur behandlingsassistenterna förknippar metodtrogenhet mer med teknik än den övergripande MI-andan, vilket kan tolkas som att de associerar metodtrogenhet mer till specifika än gemensamma faktorer. Enligt MI-handledarna är interpersonella färdigheter snarare en del av ens personlighet än något som lärs in. Tekniken förknippades i högre utsträckning till specifika faktorer i MI som präglas av utbildning, kunskap och erfarenhet. Handledarna lade inte lika stor vikt vid vilka tekniker som används, utan det viktigaste var den arbetssökandes förhållande till MI-andan. Detta kan jämföras med skillnaden mellan närhet till metoden (adherence) och terapeutens kompetens (se Barber et al., 2007) och förstås som att handledarna menar att terapeutens kompetens i fråga om omdöme, överväganden och kontextuell förståelse för hur den ska gå tillväga är viktigare än att förhålla sig nära till MI såsom metoden är avsedd att utföras. De interpersonella färdigheterna framställs som en förutsättning för att processerna i MI ska kunna genomföras. Även Miller och Rollnick (2013) påpekar att terapeutens förmåga att frambringa förändringsprat kan vara viktigare än att förhålla sig tekniskt nära metoden.  Detta kan relateras till resultaten där en MI-handledare menade att MITI som arbetsprov skulle kunna utvecklas till att fokusera mer på bemötande och mindre på beteendeförändring.

Med tanke på den omfattande grad av evidens som pekar på betydelsen av gemensamma faktorer i psykosociala behandlingsmetoder kan det anses vara relevant att pröva dessa egenskaper och kompetenser vid rekrytering. En modifiering av arbetsprovet skulle kunna användas för att kontrollera för gemensamma faktorer även vid rekrytering till arbetsplatser som inte specifikt använder MI. Detta skulle förutsätta mindre fokus på MI-teknik och större fokus på analys av terapeutens förmåga att använda gemensamma faktorer för att bygga en terapeutisk allians. Det kan även relateras till att forskning om metodtrogenhet och behandlingseffekt inte är enig avseende metodtrogenhetens effekt på behandlingen. Miller och Moyers (2014) menar att metodtrogenheten till MI kan påverka behandlingens effekt och att metodtrogenhet till specifika faktorer i MI på en teoretisk nivå bör leda till positiva behandlingsutfall. Detta bygger på att MI-tekniker ska leda till ökad grad av förändringprat, vilket är en prediktor för goda effekter. Det är emellertid inte givet hur metodtrogen en terapeut måste vara till specifika tekniker för att få effekt, varpå det kan diskuteras ifall kodningen av MI-teknikerbehövs om MITI ska användas som ett arbetsprov.

Utifrån resultaten kan ett antal frågor identifieras som arbetsplatser bör ta ställning till inför att använda MITI i rekryteringsprocesser. En är hur resultatet på arbetsprovet ska användas: som kvalitetssäkrande komplement eller som en utslagsgivare där den arbetssökande med högst poäng tilldelas tjänsten. Behovet av handlingsfrihet i utformning och tolkning av användning av skådespelarsamtal framhålls av såväl platschef som MI-handledare. En annan fråga är synen på förhållandet mellan tekniska respektive interpersonella variabler vilket hänger samman med synen på inneboende respektive inlärda kompetenser, färdigheter och egenskaper. Det kan argumenteras för att en person med låga poäng i MITI i de tekniska variablerna men höga poäng i de interpersonella variablerna kan vara en mer lyckad rekrytering i längden än att anställa någon som har bättre övergripande poäng i MITI men som har låga interpersonella poäng. Detta är särskilt aktuellt om den arbetssökande har en vilja att lära sig MI-tekniker. På så sätt krävs det att personalen som är involverade i rekryteringen har god förkunskap i hur instrumentet kan användas samt har reflekterat kring hanteringen av dessa frågor.

Arbetsplatser som avser att implementera MITI i rekryteringsprocesser bör även förhålla sig till de begränsningar som behandlingsassistenterna upplevde avseende att uppvisa MI-kompetens i skådespelarsamtalet. Behandlingsassistenterna framhöll att vissa delar av MI som de hade kunskap om inte föll sig naturligt i samtalet utifrån arbetsprovets upplägg. Vidare riskerar den speciella situationen innebära att ansträngningar att visa sin kompetens resulterar i högre metodtrogenhet än vad den arbetssökande vanligtvis har i mer avslappnade klientsamtal, eller lägre metodtrogenhet om den arbetssökande försöker få in så många MI-tekniker som möjligt att den upphör att lyssna. Utifrån dessa omständigheter, samt att forskning visar på att samma terapeut kan uppvisa olika grad av metodtrogenhet vid olika mättillfällen (Dunn et al., 2016; Hallgren et al., 2018), kan inte resultatet på arbetsprovet garantera hur metodtrogen den arbetssökande är i ett vanligt klientsamtal. Baserat på studiens resultat bör det också studeras vidare i vilken utsträckning metodtrogenhet bör eftersträvas i relation till interpersonella färdigheter. Det ställer frågan om vad som bör mätas; kvalitativa färdigheter och/eller strikt teknisk MI-kompetens? Och i relation till det om MITI är det mest relevanta mätinstrumentet? Det mätinstrument som använts i studien kan dock ge en indikation till hur den arbetssökande förhåller sig till klienter och kan därmed ge ett utökat underlag i rekryteringsprocessen, kanske framförallt för att undvika anställning av direkt olämpliga personer.

Resultatet frilägger implicit en svårighet med begreppet EBP. Det går både att argumentera att gemensamma faktorer, som är oberoende av metod, är viktiga parallellt med vikten av evidensbaserade metoder som ska användas metodtroget. Denna paradox genomsyrar också resonemanget hos det undersökta stödboendet eftersom metodtrogenhet mäts och framhålls evidensbaserat samtidigt som ett mer generellt förhållningssätt som genomsyrar arbetets helhet betonas.