Malin Eriksson

Socionom, professor i socialt arbete och docent i folkhälsovetenskap

24 mar 2022

24 mar 2022

Vetenskaplig essä om sociala ramverk för hälso- och sjukvårdskuratorernas arbete

opinion-sign
Socionomens forskningssupplement nr 52, vårterminen 2022. Socialt arbete inom hälso- och sjukvård – ett kunskapsfält i förändring.

I denna vetenskapliga essä diskuteras hur sociala bestämningsfaktorer för hälsan kan vara ett användbart begreppsligt ramverk för hälso- och sjukvårdskuratorernas arbete.

Malin Eriksson

Socionom, professor i socialt arbete och docent i folkhälsovetenskap

24 mar 2022

24 mar 2022

Artikelns titel
En essä om sociala bestämningsfaktorer för hälsan som ett användbart begreppsligt ramverk för hälso- och sjukvårdskuratorernas arbete

Författarpresentation Malin Eriksson:

Malin Eriksson är socionom, professor i socialt arbete och docent i folkhälsovetenskap. Som yrkesverksam socionom arbetade hon en tid som kurator inom primärvården. Hennes forskning handlar övergripande om sociala bestämningsfaktorer för hälsan och om social ojämlikhet i hälsa och livschanser. Mer specifikt handlar forskningen om betydelsen av sociala nätverk, socialt kapital och socialt hållbara boendemiljöer för hälsa, välbefinnande och tillgång till möjligheter och resurser.

Abstract

Kunskapen om sambanden mellan sociala livsvillkor och hälsa var tidigt en central utgångspunkt för hälso- och sjukvårdskuratorernas arbete, men har över tid tenderat att underordnas ett fokus på mer individinriktade insatser. Samtidigt beskrivs ofta hälso- och sjukvårdskuratorerna ha en otydlig yrkesroll och en svag professionell ställning. Den nya legitimationsgrundande examen utgör en unik möjlighet att förtydliga hälso- och sjukvårdskuratorernas yrkesroll, och kan idealt leda till utvecklandet av ett samlat begreppsligt ramverk för arbetet. I denna essä lyfter jag ramverket om de sociala bestämningsfaktorerna för hälsan som ett lämpligt begreppsligt ramverk för hälso- och sjukvårdskuratorernas arbete. Ramverket passar väl in i kuratorernas generalistexpertis och biopsykosociala perspektiv, och skulle kunna bidra till att tydliggöra yrkesgruppens unika kompetens. Ramverket om de sociala bestämningsfaktorerna för hälsan kan också användas för att återaktualisera och tydliggöra behovet av kurativa insatser inte bara på individ- utan även på meso- och makronivå.

Inledning – kuratorernas ”otydliga” arbete och legitimation som en möjlighet att tydliggöra yrkesrollen

När kuratorer började anställas inom hälso- och sjukvården i USA och England i början av 1900-talet var grundtanken att vården behövde medvetandegöras om sociala faktorers betydelse för patienternas hälsa och levnadsvanor. Bakgrunden och behovet var detsamma när den första hälso- och sjukvårdskuratorn anställdes i Sverige 1914 (Olsson, 2008). Kunskap om sambanden mellan hälsa och sociala livsvillkor var således tidigt en central utgångspunkt för hälso- och sjukvårdskuratorernas arbete. Denna kunskap fanns också inkluderad i socionomutbildningarna fram till 1970-talet, varefter det togs bort ur utbildningsinnehållet (Olsson, 2008). Sedan dess har kunskap om sociala bestämningsfaktorer för hälsa primärt spridits inom ämnet socialmedicin vid läkar- och andra vårdutbildningar, och är idag också ett centralt perspektiv i folkhälsovetenskapliga utbildningar.

Hälso- och sjukvårdskuratorer är numera en etablerad yrkesgrupp men det finns ingen tillförlitlig statistisk om hur många som är anställda. Enligt Akademikerförbundet SSR uppskattades det totala antalet anställda kuratorer inom den svenska hälso- och sjukvården till 4 500, år 2018 (Sernbo, 2019). Hälso- och sjukvårdskuratorernas arbete har beskrivits på lite olika sätt, men ett psykosocialt fokus i arbetet är centralt. Akademikerförbundet SSR beskriver hälso- och sjukvårdskuratorn som ”den psykosociala experten inom vården och den självklara länken mellan vården och andra samhällsaktörer”, med arbetsuppgifter som social rådgivning, sociala åtgärder, samordning och kvalificerade samtal. Vidare beskrivs kuratorns behandlingsarbete och annat samtalsstöd bestå av krishantering och bearbetning vid sjukdomsbesked, dödsfall, traumatisk händelse, omställning i livssituation, eller liknande (SRR, 2021a). Svensk kuratorsförening beskriver hälso- och sjukvårdskuratorn som: ”den sociala experten i hälso- och sjukvården som arbetar med socialt arbete och psykosocialt behandlingsarbete med patienter och närstående – enskilt eller i grupp. I arbetsuppgifterna kan också ingå utbildning/undervisning, forsknings- och utvecklingsarbete, personalstöd m.m. (Svensk kuratorsförening, 2021).

Socialt arbete inom hälso- och sjukvården skiljer sig från annat socialt arbete på så sätt att det befinner sig i gränslandet mellan socialt arbete, medicin och psykologi. Detta speglar sig också i det faktum att en icke ansenlig andel av de socionomer som forskar inom ämnesfältet socialt arbete i hälso- och sjukvård har disputerat inom medicinsk vetenskap, och inte i ämnet socialt arbete (Flink, Öjehagen & Olsson, 2008). En uppföljning av de avhandlingar som lagts fram mellan 2008–2019 indikerar dock att avhandlingar inom samhällsvetenskaplig fakultet verkar öka medan de minskar inom medicinsk fakultet (Sernbo, Udo & Flink, 2021). Sernbo (2019) lyfter i sin avhandling – en etnografisk studie av hälso- och sjukvårdskuratorns arbete – hur tidigare forskning visat på utmaningar för hälso- och sjukvårdskuratorer som är kopplade till en otydlig arbetsroll och en svag professionell status, i jämförelse med andra professioner inom hälso- och sjukvården. Likaså har tidigare studier visat hur kuratorer inom hälso- och sjukvården haft svårt att förhålla sig till relationen mellan medicin och socialt arbete. Sernbos avhandling (2019) visar, i linje med tidigare forskning, att kuratorernas arbete tenderar att upplevas som luddigt och svårdefinierat. Detta beror enligt Sernbo (2019) bland annat på att kuratorerna positionerar sig själva, och av andra blir positionerade, på många olika och delvis motsägelsefulla sätt. De kan positionera sig (och/eller bli positionerade) som den som företräder patienten och/eller den som företräder sjukvårdsorganisationen, vilket innebär att kuratorerna behöver balansera mellan ambivalenta lojaliteter gentemot patienter kontra sjukvårdsorganisationen. Sernbo (2019) avslutar sin avhandling med att uppmuntra hälso- och sjukvårdskuratorer till en ”kollektiv uppslutning kring frågor om arbetets organisering” (Sernbo, 2019, sid. 262).

Det kan således konstateras att kuratorernas roll och professionella status inom hälso- och sjukvården varit föremål för diskussion. Flera instanser, bl.a. Akademikerförbundet SSR och Svensk Kuratorsförening har länge drivit frågan om legitimation för kuratorer inom hälso- och sjukvården, för att stärka såväl kuratorernas professionella status som patienternas rättssäkerhet. År 2019 infördes slutligen legitimation för hälso- och sjukvårdskuratorer, med det primära syftet att öka patientsäkerheten och öka de formella kraven på kompetens och lämplighet (Prop 2017/18:138). Fram till 30 juni 2024 gäller övergångsregler: den som har socionomexamen eller likvärdig examen och har arbetat minst fem år som hälso- och sjukvårdskurator, alternativt har arbetat i två år och har en relevant vidareutbildning, har möjlighet att ansöka om legitimation. Efter detta datum krävs en ny legitimationsgrundande hälso- och sjukvårdskuratorsexamen (60 HP) för att kunna få legitimation.  I regeringens proposition om legitimation för hälso- och sjukvårdskuratorer beskrivs att yrket innebär; att självständigt utreda, diagnostisera, planera och genomföra behandling av psykosociala problem som har samband med patientens sjukdomstillstånd, vård och rehabilitering. Det finns olika former av samtalsstöd och sociala insatser som kuratorer kan tillämpa beroende på patientens behov. Det förutsätter att kuratorer inom hälso- och sjukvården har en god teoretisk grund och kompetens i evidensbaserade samtalsmetoder (Prop 2017/18:138, sid. 9). Det är slående hur hälso- och sjukvårdskuratorns arbete i propositionens beskrivning främst framställs som individuellt utrednings- och behandlingsarbete. Detta faktum kan indikera att det skett en förskjutning i hälso- och sjukvårdskuratorernas arbete, från det ursprungliga fokuset på breda samhälleliga villkor och sociala faktorer, till mer individinriktade (behandlings)insatser. UKÄ:s förslag till yrkesbeskrivning indikerar dock även ett bredare fokus, där de instämmer med Socialstyrelsens tidigare förslag om att; den nya utbildningen bör ge studenten fördjupade kunskaper, färdigheter och förmågor om sociala faktorers konsekvenser för ohälsa, sjukdom och skador och om hur biopsykosociala synsätt påverkar synen på hälsa, ohälsa och sjukdom. (UKÄ, 2017, sid. 8).

Legitimation och yrkesexamen för hälso- och sjukvårdskuratorer innebär en unik möjlighet att tydliggöra kuratorernas yrkesroll och professionella status. Idealt kan legitimation och yrkesexamen även leda till utvecklandet av ett samlat begreppsligt/teoretiskt ramverk för hälso- och sjukvårdskuratorers arbete, vilket i sig skulle kunna öka tydligheten och den professionella statusen. Genom att utveckla ett samlat begreppsligt ramverk finns också möjlighet att återuppta och lyfta kunskapen om sambandet mellan hälsa och sociala livsvillkor som en central utgångspunkt för hälso- och sjukvårdkuratorernas arbete. Med tanke på att kuratorerna är den (enda) patientnära professionen inom hälso- och sjukvården som, i och med sin socionomexamen, har grundläggande utbildning om samhällets organisering i relation till människors livschanser, hälsa och välbefinnande, borde kunskapsområdet om sociala bestämningsfaktorer för hälsan (åter igen) kunna utgöra ett centralt inslag i såväl utbildning som i yrkesutövning. Syftet med denna artikel är att översiktligt beskriva bakgrund och innehåll i ramverket om ”sociala bestämningsfaktorer för hälsan”, och att diskutera detta som ett användbart övergripande begreppsligt ramverk för hälso- och sjukvårskuratorernas arbete.

Sociala bestämningsfaktorer för hälsan – bakgrund och begreppsligt innehåll

Kunskap om sociala och miljömässiga faktorers betydelse för hälsan har en lång historia inom epidemiologi och folkhälsovetenskap. Den brittiska läkaren John Snow framhålls ofta som en av grundarna till den moderna epidemiologin. Han lyckades påvisa att ett utbrott av kolera i London 1854 hade att göra med en avloppsläcka i en viss lokaliserad vattenbrunn, genom att systematiskt kartlägga var sjukdomsfallen uppträdde. Därmed kunde Snow bevisa att kolera inte smittade via dålig luft, vilket var den allmänna uppfattningen vid den tiden (Tulchinsky, 2018). Betydelsen av sociala faktorer för hälsan går även tillbaka till Durkheim och hans studier om självmord i slutet av 1800-talet, som bland annat visade hur social sammanhållning mellan människor kan fungera som ett skydd mot självmord (Berkman m.fl., 2000).

En tydlig ambition att integrera en biomedicinsk och social approach till hälsa fanns med i grundandet av världshälsoorganisationen, WHO, 1946. Redan i WHO:s definition av hälsa som ”ett tillstånd av fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande” framkommer betydelsen av sociala faktorer. Trots denna ambition stod kunskapen om sociala bestämningsfaktorer för hälsan tillbaka på den globala hälsoarenan under en längre tid. WHO (2005) framhåller att detta inte minst hade att göra med läkemedelsforskningens genombrott under 1950-talet. Ny teknologi och nya läkemedel ledde till riktade hälsoinsatser mot specifika sjukdomar såsom smittkoppor, tuberkulos och malaria, varför betydelsen av breda miljömässiga och sociala interventioner tonades ned. Ganska snart stod det dock klart att teknologiskt avancerade medicinska interventioner inte nådde de mest behövande och utsatta, utan ledde till ökad ojämlikhet i hälsa eftersom materiella och sociala faktorer ofta är en förutsättning för att kunna få tillgång till medicinsk vård och behandling. Under 1960- och 1970-talen lyftes därför från flera håll på nytt behovet av en social och rättvis approach till hälsa, och betydelsen av community work, och empowerment framhölls. Under ledning av generaldirektör Halfdan Mahler, drev WHO under den här tiden visionen om ”Health for all by year 2000”, vilket bland annat resulterade i antagandet av Alma Ata Deklarationen, 1978 (WHO, 1978). Deklarationen slog fast att hälsa är en grundläggande mänsklig rättighet, och betonade att målet om ”bästa möjliga hälsa för alla” kräver insatser inte enbart inom hälsosektorn, utan även inom sociala och ekonomiska samhällssektorer. Idéerna om sociala bestämningsfaktorer för hälsan fick dock återigen stå tillbaka under 1980- och 1990-talen, inte minst pga. neoliberala influenser och en ”marknadisering” av hälso- och sjukvården, för att sedan på 2000-talet på nytt aktualiseras på den globala arenan (WHO, 2005). FN:s globala hållbarhetsmål; milleniemålen (FN, 2015) och därefter hållbarhetsmålen, Agenda 2030 (FN, 2000), och inte minst WHO:s Kommission för de sociala bestämningsfaktorerna för hälsa har här haft stor betydelse (FN, 2000; FN 2015; WHO, 2005).

WHO:s Kommission för sociala bestämningsfaktorer tillsattes 2005, under ledning av den brittiske epidemiologen sir Michael Marmot som under flera decennier forskat om social ojämlikhet i hälsa. Kommissionens uppdrag var att ta fram vetenskaplig evidens för hur sociala bestämningsfaktorer inverkar på hälsa och ojämlikhet i hälsa, och att på basis av dessa ta fram rekommendationer för strategier att motverka ohälsa och social ojämlikhet i hälsa. I kommissionens uppdrag låg också att bygga globala nätverk och partnerskap i dessa frågor, vilket bland annat resulterade i nio olika kunskapsnätverk och specifika partnerskap och avtal med vissa länder. Kommissionens definition av sociala bestämningsfaktorer för hälsan löd; icke-medicinska faktorer som påverkar hälsoutfall. Det är de omständigheter under vilka människor föds, växer, arbetar, lever och åldras och de strukturer och system som formar det dagliga livets förutsättningar. Dessa inkluderar ekonomiska system, utvecklingsagendor, sociala normer, socialpolitik och politiska system (WHO, 2021).

WHO:s kommission gick i sitt arbete tillbaka till grundtankarna i Alma Ata Deklarationen om hälsa som en grundläggande mänsklig rättighet, och underströk betydelsen av sociala, ekonomiska och politiska strukturer för att säkerställa alla människors rätt till bästa möjliga hälsa (WHO, 2005). Under de tre år som kommissionen hade sitt uppdrag, sammanställde man, tillsammans med forskare från hela världen, övertygande bevis för att hälsan är ojämlikt fördelad inte bara mellan länder utan också mellan olika sociala grupper inom ett och samma land. I både låg- medel- och höginkomstländer följer hälsa och sjukdom en social gradient: ju lägre den socioekonomiska positionen är, desto sämre hälsa (WHO, 2008, sid. 8). Kommissionen konstaterade därför att ojämlikhet i hälsa, inom såväl som mellan länder, orsakas av ojämlikhet i fördelningen av makt och resurser, och därmed orättvisor i människors dagliga levnadsvillkor – i tillgång till sjukvård, utbildning, arbets- och fritidsvillkor och hem- och boendesituationer (WHO, 2008). Kommissionen var således tydliga med att de fokuserade på ”the causes of the causes” till hälsa och ojämlikhet i hälsa. I maj 2008 publicerade kommissionen sin slutliga rapport; ”Closing the gap in a generation” (WHO, 2008) där de skrev fram tre övergripande rekommendationer om vad som behövs för att främja hälsa och bekämpa ojämlikhet i hälsa, globalt, nationellt och lokalt. Dessa rekommendationer handlar om att;

  • Förbättra dagliga levnadsvillkor. Här betonar kommissionen vikten av breda investeringar i barns uppväxtvillkor, satsningar på nutrition, utbildning, investeringar i boendemiljöer, arbetsvillkor, sociala skyddsnät, välfärds- och omfördelningspolitik, samt en första linje universell hälsovård.
  • Bekämpa den ojämlika fördelningen av makt, pengar och resurser. Här understryker kommissionen behovet av att lägga ansvaret för befolkningens hälsa på den högsta politiska nivån; att omfördela resurser och att öka offentlig finansiering av sociala- och hälsointerventioner och att erkänna statens ansvar i att säkerställa människors basala behov och rättigheter; att adressera genusbaserad ojämlikhet i samhället, samt att stärka det globala ledarskapet för hälsa.
  • Säkerställa kunskap och basala data i alla länder för att kunna mäta och följa utvecklingen i hälsa och ojämlikhet i hälsa. Här var kommissionens rekommendation att införa utbildning om sociala bestämningsfaktorer i medicinska utbildningar såväl som för politiker, och; att inrätta system för att rutinmässigt samla in data om befolkningens hälsa och sociala bestämningsfaktorer för hälsa, såsom födelseregister, sjuklighet, dödlighet och indikatorer för socioekonomisk position. Vidare betonade kommissionen behovet av en bred approach till evidens om kopplingen mellan sociala bestämningsfaktorer och hälsa, då komplexa samband inte låter sig mätas genom randomiserade kontrollerade försök.

Kommissionens arbete resulterade således inte i några konkreta eller exakta ”råd” för vad som krävs för att förbättra hälsa och angripa ojämlikhet i hälsa.  Däremot var kommissionen radikal såtillvida att den samlade övertygande bevis för hur ojämlikhet i hälsan tar sig uttryck världen över, och för att den förde samman forskare, politiker och företrädare för civila samhället från många olika länder i syfte att ”skapa en global social rörelse”. En annan tydlig intention från kommissionen var att försöka påverka den politiska viljan att agera utifrån befintlig kunskap för att motverka ojämlikhet i hälsa (Marmot, 2008).

Kommissionens begreppsliga ramverk för sambanden mellan sociala bestämningsfaktorer, hälsa och ojämlikhet i hälsa illustreras i figur 1 nedan.

Figuren visar hur sociala, ekonomiska och politiska system ger upphov till socioekonomiska positioner, varigenom befolkningen stratifieras efter inkomst, utbildning, yrke, kön, ras/etnicitet och andra faktorer. Förekomsten av socioekonomiska positioner leder i sin tur till specifika sociala bestämningsfaktorer för hälsa (så kallade intermediära bestämningsfaktorer) som styrs av människors plats inom den sociala hierarkin i en given kontext (WHO, 2010). Beroende på sin sociala position, blir människor mer eller mindre exponerade och sårbara för faktorer som påverkar hälsan. Materiella faktorer påverkar människors hälsa genom tillgång både till hälsoservice, medicin och hälsofrämjande mat och miljöer. Ett hälsosamt liv kommer ofta med en ekonomisk kostnad, vilket därmed missgynnar människor med färre materiella tillgångar. Social klass, genus och etnicitet inverkar även på hälsorelaterade beteenden, inte bara genom kunskap och hälsoliteracitet (dvs. förmågan att förvärva, förstå, värdera och använda information för att bibehålla och främja hälsa) utan även via sociala normer och habitus. Vidare påverkar social position hälsan genom psykosociala mekanismer, inte minst via de biologiska och psykologiska effekterna (bl.a.  hjärt-kärlsjukdomar, och psykisk ohälsa) av den långvariga stress som t.ex. ekonomisk utsatthet, social exkludering och/eller arbetslöshet innebär (Bartely, 2004).

Det begreppsliga ramverket för WHO:s Kommission för sociala bestämningsfaktorer för hälsa illustrerar således på ett tydligt sätt hur samhällets övergripande organisering, och inte enbart individuella biologiska faktorer och hälsosystemets organisering, inverkar på människors hälsa och på ojämlikhet i hälsa. På så sätt är det övergripande ramverket socioekologiskt i sin konstruktion, dvs. att det betonar samspelet mellan individuella faktorer och i den omgivande miljön (mikro-, meso- och makronivå) för att förstå hälsoutfall.  Socialekologiska modeller används ofta i relation till sociala bestämningsfaktorer för hälsa, för att illustrera hur en rad olika faktorer på olika nivåer inverkar på hälsa och ojämlikhet i hälsa. Dahlgren och Whiteheads (1991) modell över hälsans bestämningsfaktorer har fungerat som inspiration för en rad olika illustrationer, men de flesta innehåller de nivåer som redovisas i figur 2 nedan.

Perspektivet om sociala bestämningsfaktorer för hälsa i internationellt socialt arbete

WHO:s begreppsliga ramverk för sociala bestämningsfaktorer för hälsa och ojämlikhet i hälsa överensstämmer på många sätt med det sociala arbetets värdegrund om social rättvisa och mänskliga rättigheter. Även om begreppet som sådant sällan har använts, har kunskapen om sociala bestämningsfaktorer för hälsa även en lång historia inom socialt arbete. Samspelet mellan den omgivande sociala kontexten och välfärden för individer, grupper och lokalsamhällen har varit centralt i socialt arbete från dess begynnelse (Rine, 2016). Enligt den globala definitionen av socialt arbete, antagen av ”International federation of social workers” (IFSW), är grunden i det sociala arbetet att verka för ”social förändring och utveckling, social sammanhållning, skydd och stöd för utsatta, empowerment och frigörelse av människors resurser”, med mänskliga rättigheter och social rättvisa som centrala principer (IFSW, 2014). I Sverige är socialarbetare den profession som, i enlighet med portalparagrafen i socialtjänstlagen, uttryckligen har till uppgift att arbeta för att ”främja människornas ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och aktiva deltagande i samhällslivet”. Det är också kring dessa värden som både utbildningen och praktiken i socialt arbete centreras. Själva essensen i socialt arbete – den yrkesbaserade professionen och den akademiska disciplinen – kan därför sägas vara grundad i en expertkunskap om sociala bestämningsfaktorer för hälsa. Socialt arbete och perspektivet om sociala bestämningsfaktorer för hälsa är alltså som Monitz (2010) uttrycker det, ”a good fit”. Detta till trots är det inte helt enkelt att hitta vetenskapliga artiklar som behandlar socialt arbete i relation till sociala bestämningsfaktorer för hälsa. En sökning i databasen Web of Science med sökorden ”social work” AND “social determinants of health” ger endast två träffar på artiklar som har med båda dessa termer i titeln. Här bör dock understrykas att min sökning (med krav på att givna termer finns med i titeln) varit begränsad, och att det självklart kan finnas annan litteratur som behandlar kuratorer och sociala bestämningsfaktorer för hälsan.

De artiklar som går att finna om socialt arbete och sociala bestämningsfaktorer för hälsan återfinns främst inom området ”health social work” och ”health social workers”, vilka är termer som ofta används i den internationella litteraturen för hälso- och sjukvårdskuratorer. Bryson och Bosma (2018) diskuterar fem aktuella trender inom hälsorelaterat socialt arbete i Kanada och skriver fram adressering av sociala bestämningsfaktorer som en av dessa. Författarna menar att den förståelse som nu finns för sambanden mellan social ojämlikhet, sjuklighet och dödlighet, borde leda till ett större erkännande av betydelsen av hälso- och sjukvårdskuratorer. Denna förståelse kan alltså i sig själv innebära att den kompetens som hälso- och sjukvårdskuratorer har, bör tas tillvara som en självklar och oumbärlig resurs inom hälso- och sjukvården.  Precis som i Sverige har hälso- och sjukvårdskuratorer i Kanada utmaningar kopplade till en otydlig arbetsroll och svårigheter att hävda jurisdiktion kring det psykosociala arbetet och, inte minst gentemot sjuksköterskor. Bryson och Bosma (2018) menar dock att hälso- och sjukvårdskuratorer skulle kunna tydliggöra sin unika psykosociala kompentens genom att återgå till det sociala arbetets grund i kunskapen om sociala bestämningsfaktorer för hälsan. Att beskriva de egna arbetsinsatserna med hänvisning till ramverket för sociala bestämningsfaktorer för hälsan, t.ex. genom att kommunicera vilka sociala bestämningsfaktorer man adresserar i olika insatser, skulle här kunna vara en stor tillgång, enligt Bryson och Bosma (2018). Vidare menar författarna (ibid) att hälso- och sjukvårdskuratorerna skulle kunna ha en viktig roll i att undervisa andra hälsoprofessioner om sociala bestämningsfaktorer för hälsan, och hur dessa inverkar på patienter och anhöriga. Att tydligt referera till, och utgå från, ramverket om sociala bestämningsfaktorer för hälsan i psykosociala bedömningar skulle också kunna ge ytterligare tyngd i dessa utlåtanden.

Craig m.fl. (2013) studerade, baserat på en enkätundersökning, i vilken utsträckning hälso- och sjukvårdskuratorer vid ett antal sjukhus i Toronto, Kanada, adresserar sociala bestämningsfaktorer för hälsan i sitt arbete. Utgångspunkten var att ramverket om sociala bestämningsfaktorer för hälsan passar väl in i hälso- och sjukvårdskuratorernas arbete, på grund av kuratorernas holistiska perspektiv på hälso- och sjukvård, och genom deras fokus på de sociala konsekvenserna av sjukdom snarare än på sjukdomen i sig. Författarna (Craig m.fl., 2013) utgick från en definition av sociala bestämningsfaktorer som inbegriper socioekonomisk position (inkomstnivå, arbetslöshet, arbetsförhållanden), socialt stöd (boende, nutrition, sociala skyddsnät) ojämlikhet (social exkludering, genus, diskriminering) och hälso- och sjukvårdssystemet. Resultaten från enkäten som besvarades av 56 hälso- och sjukvårdskuratorer, visade att majoriteten av kuratorerna adresserade minst en social bestämningsfaktor för hälsan i sitt dagliga arbete. Mest vanligt var insatser kopplade till hälso- och sjukvårdssystemet i sig, följt av insatser kring boende, funktionsnedsättning och inkomst. I en annan studie undersökte Muskat, Craig och Mathai (2017) det dagliga arbetet bland kuratorer vid en pediatrisk klinik i Kanada, och konstaterade att sociala bestämningsfaktorer i stor utsträckning bidrog till den psykosociala komplexiteten i sjukdomssituationen för både patienter/barn såväl som för hela familjer. Dessa var faktorer kopplande till (brist på) social inkludering, möjlighet till utbildning/skola, bostadssituation samt hälsosamt näringsintag. De insatser som kuratorerna satte in dominerades av psykosociala stödsamtal (supportive counselling), men innehöll även (i lägre utsträckning) hjälp med finansiella situationer såsom att söka bidrag eller insatser för att mobilisera andra samhällsresurser (Muskat, Craig & Mathai, 2017). I likhet med detta konstaterade Craig m.fl. (2013) att hälso- och sjukvårdskuratorer hanterar flera olika sociala bestämningsfaktorer i sitt arbete, men att individinriktade insatser (på mikronivå) tenderar att dominera över insatser på meso- och makronivå. En förklaring till detta, skulle enligt Craig m.fl. (2013) kunna vara att kuratorerna fått den rollen tilldelad inom hälso- och sjukvårdsorganisation som sådan. Craig m.fl. (2013) konstaterar dock att hälso- och sjukvårdskuratorer, mer än någon annan profession, är utbildade för att beakta den sociala kontexten ur ett ekologiskt och biopsykosocialt perspektiv. Därför har kuratorer en särskild kompetens för insatser riktade mot sociala orsaker och sociala konsekvenser av ohälsa och ojämlikhet i hälsa, på både mikro- meso och makronivå (Craig m.fl., 2013).

När det gäller instrument för att kartlägga sociala bestämningsfaktorer genomförde O’Brien (2019) en systematisk litteraturöversikt över vilka screeninginstrument för sociala bestämningsfaktorer som används inom hälso- och sjukvården, och identifierade 43 studier som refererade till sådana, varav den absoluta majoriteten av studier var genomförda i USA (enbart tre var genomförda i Europa).  Hon konstaterar att det finns ett antal instrument som är användbara för att screena för sociala bestämningsfaktorer, men att det också finns ett stort behov av att utveckla ytterligare instrument, inte minst sådana som samtidigt inkluderar flera olika sociala bestämningsfaktorer, givet den kunskap som nu finns om hur sociala faktorer inverkar på fysisk och mental hälsa. Här lyfter O’Brien (2019) att hälso- och sjukvårdskuratorer har en särskilt viktig expertroll för att screening för sociala bestämningsfaktorer för hälsa ska kunna möjliggöras inom hälso- och sjukvården, genom att t.ex. utbilda övrig personal om sociala faktorer samt att utveckla resurser och administrativa rutiner för hur screening för sociala bestämningsfaktorer kan genomföras.

På vilka sätt kan ramverket om sociala bestämningsfaktorer för hälsan vara användbart för kuratorer?

Perspektivet om sociala bestämningsfaktorer för hälsan innebär en tydlig orientering mot förhållandet mellan människa-miljö (person-in-environment) och därmed appliceringen av socialekologiska och biopsykosociala modeller (Rine, 2016). Dessa modeller betonar den ömsesidiga, och samtidiga, inverkan av biologiska, psykologiska och sociala faktorer för hälsan, vilket utgör en synnerligen lämplig begreppslig grund för hälso- och sjukvårdskuratorernas arbete. Ramverket om sociala bestämningsfaktorer för hälsan utgör, såsom Montiz (2010) uttrycker det, således en perfekt ”fit”, eller matchning till hälso- och sjukvårdskuratorernas arbete. Genom sin grund i socionomutbildningen har hälso- och sjukvårdskuratorer en särskild kompentens i socialekologiska och biopsykosociala modeller. Flera andra professioner har djupare och/eller mer omfattande kunskap i medicinska och psykologiska faktorers inverkan på hälsa i jämförelse med kuratorerna. Dock är kuratorerna den (enda) professionen inom hälso- och sjukvården som har den breda generalistkunskap som perspektivet om sociala bestämningsfaktorer kräver. Detta gör hälso- och sjukvårdskuratorerna till en yrkesgrupp som är särskilt lämpade för att integrera och applicera kunskapen sociala bestämningsfaktorer för hälsa i både planering, genomförande och uppföljning av patienters vård och behandling. Jag är övertygad om att många hälso- och sjukvårdskuratorer redan idag fungerar som hälso- och sjukvårdens experter i detta avseende. Givet de utmaningar som finns med kuratorernas otydliga yrkesroll som tidigare forskning påvisat, är det dock inte säkert att denna expertis är tydligt formulerad och kommunicerad inom hälso- och sjukvården (såväl inom professionen som inom hälso- och sjukvårdsorganisationen). En fördjupad medvetenhet om sociala bestämningsfaktorer för hälsan, och utvecklandet av detta som ett övergripande begreppsligt ramverk för hälso- och sjukvårdskuratorernas arbete skulle kunna bidra till att tydliggöra hälso- och sjukvårdskuratorernas yrkesroll och unika kompetens, både inom hälso- och sjukvårdsorganisationen och inom den egna professionen. Att utgå från sociala bestämningsfaktorerna för hälsan som ett begreppsligt ramverk för hälso- och sjukvårdskuratorernas arbete skulle också kunna användas för att tydligare argumentera för insatser inte bara på individ (mikro) nivå utan även på de mer distala meso- och makronivåerna. Kurativa insatser på mesonivå skulle till exempel kunna handla om fördjupad och systematisk kartläggning och mobilisering av resurser och stöd i patienters sociala nätverk, i civilsamhället och gentemot andra myndigheter och samhällsaktörer. På makronivå skulle kurativa insatser exempelvis kunna handla om att medvetandegöra och kommunicera (gentemot såväl patienter, hälso- och sjukvårdsorganisationen som det omgivande samhället) hur strukturella och samhälleliga villkor inverkar på (ojämlikhet i) hälsa, tillgång till hälsoservice såväl som effekter av ohälsa. Denna kunskap kan användas för att mildra tendenser till att patienter skuldbeläggs för sin ohälsa (s.k. victim blaming). Kuratorerna skulle också kunna ha en central roll inom hälso- och sjukvården när det gäller att utveckla strategier och rekommendationer för att öka tillgängligheten för socioekonomiskt utsatta grupper, för att därmed främja en mer jämlik hälso- och sjukvård. Likaså vore kuratorernas sociala expertis en stor tillgång i olika beslutsfattande organ som verkar för en god och jämlik hälsa för hela befolkningen. Vidare skulle hälso- och sjukvårdskuratorer kunna ha en viktig roll att fylla när det gäller att utbilda andra professioner såväl som politiker om sociala bestämningsfaktorer för hälsan, i linje med WHO Kommissionens rekommendationer.

Arbetet med att utveckla perspektivet om sociala bestämningsfaktorer för hälsan som ett begreppsligt ramverk för hälso- och sjukvårdskuratorer skulle avslutningsvis kunna genomföras genom att kuratorerna;

  • Satsar på kompetensutveckling kring den begreppsliga grunden i perspektivet om sociala bestämningsfaktorer för hälsan. Eftersom ramverket så tydligt anknyter till grundläggande perspektiv i socialt arbete behöver hälso- och sjukvårdskuratorerna härvidlag inte förvärva nya baskunskaper; snarare handlar det om att placera in befintlig kunskap i ett ”nytt” begreppsligt ramverk som ger extra tyngd till kuratorns kompetens och arbete.
  • Utvecklar strategier för att beskriva och kommunicera hälso- och sjukvårdskuratorernas insatser med hänvisning till ramverket om sociala bestämningsfaktorer för hälsan.
  • Utgår från, och refererar till ramverket om sociala bestämningsfaktorer för hälsan i psykosociala bedömningar och utlåtanden.
  • Utvecklar instrument såväl som administrativa rutiner för hur screening för sociala bestämningsfaktorer kan genomföras inom hälso- och sjukvården. Detta skulle kunna göras genom att kartlägga, vidareutveckla och anpassa de screeninginstrument som redan finns i den internationella litteraturen.
Referenser

Akademikerförbundet SSR (2021). Kurator inom hälso- och sjukvårdhttps://akademssr.se/yrkesfragor/socionom/kurator-inom-halso-och-sjukvard. Nedladdat 2021-10-20.

Akademikerförbundet SSR (2021). Varför legitimation för hälso- och sjukvårdskuratorer? https://akademssr.se/lon-karriar/yrkesfragor/socionom/kurator-inom-halso-och-sjukvard/varfor-legitimation.  Nedladdad 2021-10-20.

Berkman, L.F., Glass, T., Brissette, I. & Seemand, T.E. (2000). From social integration to health: Durkheim in the new millennium. Social Science & Medicine, 51: 843–857.

Bryson, S.A. & Bosma, H. (2018). Health social work in Canada: Five trends worth noting. Social Work in Health Care, 57:8, 1–26.

Craig, S.H., Bejan, R. & Muskat, B. (2013). Making the invisible visible: Are health socialworkers addressing the social determinants of health? Social Work in Health Care, 52:4, 311–331.

Dahlgren, G. & Whitehead, M. (1991). Policies and Strategies to Promote Social Equity in Health. Stockholm, Sweden: Institute for Futures Studies.

Flink, M., Öjehagen, A. & Olsson, M. (2008). Psykosocialt arbete i hälso- och sjukvård – en översikt över avhandlingar inom området. Socionomens forskningssupplement, 24: 14–20.

FN, Förenta Nationerna (2015). The 2030 Agenda for Sustainable Development. https://sdgs.un.org/goals

FN, Förenta Nationerna (2005). Millennium Development Goals. https://www.un.org/millenniumgoals/

IFSW, International Federation of Social Workers (2014). Global definition of social work. https://www.ifsw.org/what-is-social-work/global-definition-of-social-work/international federation of social workers. Nedladdad 2021-10-20.

Marmot, M. (2008). Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Lancet, 372: 1661–69.

Moniz, C. (2010). Social work and the social determinants of health perspective: A good fit. Health & Social Work, 35:4, 310–313.

Muskat, B., Shelley, L.C. & Mathai, B. (2017). Complex families, the social determinants of health and psychosocial interventions: Deconstruction of a day in the life of hospital social workers. Social Work in Health Care, 56:8, 765–778.

O’Brien, K.H. (2019). Social determinants of health: the how, who, and where screenings are occurring; a systematic review. Social Work in Health Care, 58:8, 719–745.

Olsson, M. (2008). Psykosocialt arbete inom hälso- och sjukvård – professionellt verksamhetsfält och akademiskt ämne. Socionomens forskningssupplement, 24: 10–12.

Regeringens proposition 2017/18:138. Legitimation för hälso- och sjukvårdskuratorer. https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/proposition/legitimation-for-halso–och-sjukvardskuratorer_H503138.

Rine, C.M. (2016). Social determinants of health: Grand challenges in social work’s future. Health Social Work, 41:3, 143–145.

Sernbo, E. (2019). Med avstegen som arbetsplats. En etnografisk studie av hälso- och sjukvårdskuratorns arbete.Skriftserie för avhandlingar, Institutionen för socialt arbete, Göteborgs universitet, 2019:1.

Sernbo, E., Udo, C. & Flink, M. (2021) Socialt arbete i hälso- och sjukvård i Sverige – en analys av avhandlingar skrivna av socionomer under åren 2008–2019. Socionomens forskningssupplement. https://socionomen.se/premium/socialt-arbete-i-halso-och-sjukvard-i-sverige/

Solar, O. & Irwin, A. (2010) A conceptual framework for action on the social determinants of health. Social Determinants of Health Discussion Paper 2 (Policy and Practice). Geneva: WHO. https://www.who.int/sdhconference/resources/ConceptualframeworkforactiononSDH_eng.pdf

Svensk Kuratorsförening (2021). Kuratorsyrket. http://www.kurator.se/kuratorsyrket/ Nedladdat 2021-10-20.

Tulchinsky, T.H. (2018). John Snow, Cholera, the Broad Street Pump; Waterborne Diseases Then and Now, pp 77-99. In Tulchinsky TH. Case Studies in Public Health. London: Elsevier Press.

WHO, World Health Organisation (1978). The Alma Ata Declaration.https://www.who.int/publications/almaata_declaration_en.pdf

UKÄ, Universitetskanslerämbetet (2017). Förslag till examensbeskrivning för yrkesexamen för kuratorer inom hälso- och sjukvården. Redovisning av ett regeringsuppdrag.  https://www.uka.se/download/18.74d015a415a57b9a25366f28/1487841867686/rapport-2017-02-21-forslag-examensbeskrivning-yrkesexamen-kuratorer-inom-halso-och-sjukvarden.pdf

WHO, World Health Organisation (2005). Commission on Social Determinants of Health 2005-2008.https://www.who.int/teams/social-determinants-of-health/equity-and-health/commission-on-social-determinants-of-health

WHO, World Health Organisation (2021). Social Determinants of Health. https://www.who.int/health-topics/social-determinants-of-health#tab=tab_1

Läs även

Vetenskapliga artiklar
25 mar 2022

Socialt arbete inom hälso- och sjukvård – ett kunska...

Hela fem vetenskapliga artiklar ingår i det sista Forskningssupplem...

Vetenskapliga artiklar
25 mar 2022

En analys av avhandlingar skrivna av socionomer unde...

Socialt arbete i hälso- och sjukvård i Sverige – en analys av avhan...

Vetenskapliga artiklar
9 mar 2022

Forskning om hälso- och sjukvårdskuratorer inom EU

Denna litteraturstudie visar vilken kunskap europeisk forskning om ...

Vetenskapliga artiklar
9 mar 2022

Råd och dåd: Det tidiga kuratorsarbetet i svensk sin...

Det tidiga kuratorsarbetet inom sinnessjukvården präglades av ett o...

Vetenskapliga artiklar
9 mar 2022

Sjukhuskuratorers erfarenheter av specialistkuratore...

Sjukhuskuratorer har goda erfarenheter av ett specialistteam med as...

Vetenskapliga artiklar
8 mar 2022

Erfarenheter av (MITI) vid rekrytering av behandling...

Vetenskaplig artikel om erfarenheter av att använda Motivational In...

Missa inget!

Prenumerera på vårt nyhetsbrev och håll dig uppdaterad om aktuellt från Socionomen.