Katarina Kristiansson

Masterexamen i socialt arbete vid Stockholms universitet. Arbetar som VFU-samordnare på Institutionen för socialt arbete på Stockholms universitet.

8 mar 2022

Lisa Skogens

Docent, institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet

8 mar 2022

Ninive von Greiff

Docent, institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet

8 mar 2022

8 mar 2022

FORSKNING

Erfarenheter av (MITI) vid rekrytering av behandlingsassistenter inom missbruksvård.

MI är en evidensbaserad samtalsmetod utvecklad för missbruksbehandlingar men används idag inom flera områden i socialt arbete.
opinion-sign
Socionomens forskningssupplement nr 52, vårterminen 2022. Socialt arbete inom hälso- och sjukvård – ett kunskapsfält i förändring.

Vetenskaplig artikel om erfarenheter av att använda Motivational Interviewing Treatment Integrity i rekryteringsprocesser av behandlingsassistenter inom missbruksvård.

Katarina Kristiansson

Masterexamen i socialt arbete vid Stockholms universitet. Arbetar som VFU-samordnare på Institutionen för socialt arbete på Stockholms universitet.

8 mar 2022

Lisa Skogens

Docent, institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet

8 mar 2022

Ninive von Greiff

Docent, institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet

8 mar 2022

8 mar 2022

MI är en evidensbaserad samtalsmetod utvecklad för missbruksbehandlingar men används idag inom flera områden i socialt arbete (Socialstyrelsen, 2018). Samtalen sker mellan en terapeut[1] och en klient som tillsammans ska stärka klientens motivation och förmåga till förändring. Processerna förutsätter att terapeuten erhåller vissa kompetenser, färdigheter och egenskaper – såsom empati, medkännande och respekt gentemot klienten – för att hjälpa klienten att nå framsteg (Miller & Rollnick, 2013). Metodtrogenhet mäts bland annat för att försäkra sig om att samtalen inte genomförs på godtyckliga grunder utan evidens Moyers et al., 2016). Olika instrument för att mäta metodtrogenhet har utvecklats och det vanligaste är Motivational Interviewing Treatment Integrity (MITI).

[1] Terapeut används genomgående i forskning om MI och MITI som ett samlingsbegrepp för yrkesverksamma hjälpare som arbetar med hjälpsökande personer, ofta genom olika samtalsmetoder. I artikeln används begreppet terapeut utifrån samma betydelse.

Utöver att identifiera vilka faktorer som krävs för att MI ska fungera har faktorer hos terapeuter som kan vara direkt skadliga för klienten även identifierats (Miller & Rollnick, 2013; Norcross & Wampold, 2011). Om en terapeut är metodtrogen MI ska dessa faktorer inte förekomma under ett samtal eftersom de är oförenliga med hur MI är avsett att utövas. Utifrån det etiska argumentet att behandlande personal inte ska skapa ytterligare skada hos klienter har Moyers och Miller (2012) föreslagit att arbetsplatser rimligtvis bör kontrollera att personalen är empatisk och inte besitter egenskaper och kompetenser som kan medföra skada och menar att dessa egenskaper, färdigheter och kompetenser kan mätas redan vid rekrytering av ny personal. Begreppet terapeutisk allians som initialt refererar till relationen mellan patient och terapeut (se t ex. Connors, Carroll, DiClemente, Longabaug, & Donnovan, 1997; Coppock, Owen, Zagarskas, & Schmidt, 2010; Wampold, 2001) har under lång tid även lyfts fram som centralt inom området för missbruksvård (se t ex. Project MATCH research Group, 1997; UKATT Research Team, 2005). Begreppet inkluderar faktorer som hopp, tillit, samarbete och förtroende (Martin, Garske, & Davis, 2000), vilket är faktorer som är nära relaterade till det som avses ingå i MI. Att mäta dessa förmågor hos personer som anställs inom missbruksvård kan därmed ses som ett relevant förslag utifrån samma etiska argument som Moyer och Miller (2012) använder. Det bör dock följas noggrant huruvida detta är möjligt, användbart och hur det i så fall praktiskt kan utformas. I föreliggande artikel undersöks möjligheterna för ett sådant förfarande genom en studie där mätning av MI-kompetens använts i rekryteringsprocessen av behandlingsassistenter inom missbruksvård[1] [2] [3].

[1] Begreppet missbruksvård används som ett samlingsbegrepp för samhällets missbruksapparat och således inte synonymt med behandling. Missbruksvård kan rymma behandlande insatser, men även insatser utan formell behandling. Begreppet missbruk valdes för att spegla det begrepp som har använts i empirin.

[2] Delar av resultaten ingår i en masteruppsats skriven av förste författaren.

[3] Delar av studien har finansierats av medel från Riksbankens Jubileumsfond projekt nr. FSK15-0896:1

BAKGRUND

Enligt Socialstyrelsen (2019) ska hjälp från samhället baseras på bästa tillgängliga kunskap för att ge bästa möjliga effekt och undvika eventuell skada mot den hjälpsökande i vad som beskrivs som en evidensbaserad praktik (EBP). En grundläggande förutsättning i EBP är att den yrkesverksamma förskansat sig kunskaper i olika evidensbaserade metoder för att de ska kunna användas såsom de är avsedda (Beckman et al., 2017). I föreliggande artikel fokuseras på tre begrepp som speglar olika delar av EBP: gemensamma faktorer, metodtrogenhet och MI-anda/MI-teknik.

Gemensamma och specifika faktorer

I forskning om vilka aspekter i MI som leder till förändring diskuteras ofta gemensamma respektive specifika faktorer (common vs. specific factors). I brist på definition av gemensamma faktorer brukar de beskrivas som faktorer som inte är specifika för en särskild behandling och omfattar huvudsakligen terapeutens personlighet, beteende och interpersonella relationsskapande förmågor (Miller & Moyers, 2014). Många menar att  gemensamma terapeutiska faktorer är viktigare än specifika faktorer (se t.ex. Lambert, 1986; Wampold, 2015), däribland terapeutisk allians som har beskrivits som den största faktorn för behandlingseffekt, oavsett metod, utfallsmått och kliniska effekter. Eftersom terapeutens färdigheter, egenskaper och kompetenser påverkar alliansen, beror effekten inte på någon specifik faktor i en särskild behandling (Castonguay et al., 2006; Cameron & Keenan, 2010).

Metodtrogenhet

Metodtrogenhet relateras både till gemensamma och specifika faktorer och en terapeut bör kunna använda båda dessa aspekter i sina MI-samtal för att vara metodtrogen. Tre komponenter är viktiga för att uppnå metodtrogenhet: närheten till metoden (adherence), terapeutens kompetens (competence) och behandlingens differentiering (differentiation). Närheten till metoden motsvarar hur terapeuten förhåller sig till metodens komponenter, exempelvis att följa en manual. Kompetensen motsvarar terapeutens förmågor, egenskaper och kunskaper som påverkar möjligheten att utöva tekniska och generella delar i behandlingen. Differentiering representerar delarna i behandlingen som skiljer den från andra behandlingar (Perepletchikova & Kazdin, 2005). Barber et al. (2007) beskriver att närheten innefattar att terapeuten vet hur en intervention ska genomföras på teknisk nivå medan kompetens förutsätter att terapeuten har ett gott omdöme avseende när en intervention ska genomföras. Därmed relateras kompetensen inte bara till tekniska färdigheter utan även till kommunikation, kunskap, kliniska överväganden, känslor, värderingar och kontextuell förståelse.

Forskning om metodtrogenhet är tudelad avseende dess betydelse för utfallet av en intervention. Exempelvis menar Miller och Rollnick (2014) att en anledning till att MI emellanåt inte leder till positiva utfall beror på att terapeuten inte har uppvisat tillräckligt hög metodtrogenhet. Samtidigt kan metoder som saknar manual och regelverk ha effekt trots vissa påfrestningar på metodtrogenheten (Perepletchikova & Kazdin, 2005; Björk, 2015).

MI-anda och MI-teknik

Interpersonella färdigheter hos terapeuten beskrivs ofta som avgörande för en psykosocial behandlings framsteg. Det finns positiva samband mellan en empatisk, genuin, respektfull terapeut och goda behandlingsresultat (Valle, 1981; Wampold, 2015; Moyers & Miller, 2012). En konfrontativ, negativ (nedsättande, kritisk), skambeläggande eller oflexibel terapeut kan istället skada klientens återhämtningsprocess och anses oförenligt med MI (Moyers & Miller, 2012; Norcross & Wampold, 2011; Castonguay et al., 2006; Valle, 1981; Miller & Rollnick, 2013).

Miller och Rollnick (2013) beskriver MI-andan som det underliggande perspektivet i MI och  utgår från: Partnerskap – klienten är experten i sitt eget liv medan terapeuten ska utforska, intressera sig för och stötta klienten och på så sätt aktivera klientens inneboende motivation; Acceptans – terapeuten bekräftar klientens styrkor, strävanden och potential, vilket förutsätter att terapeuten är empatisk, inte övertalar, kontrollerar eller tvingar klienten att bete sig eller leva på ett visst sätt;  Medkänsla – terapeuten prioriterar aktivt klientens behov; Framkallande – terapeuten framkallar klientens inneboende motivation och resurser när klienten upplever ambivalens kring sitt missbruk.

Särskilda tekniker inom MI bidrar till att dessa processer kan genomföras; att bekräfta klientens personliga styrkor, förmågor och resurser, ställa öppna frågor för att bjuda in klienten till att reflektera och framkalla inneboende motivation, reflektera kring det som klienten har uppgivit genom enkla och komplexa reflektioner samt summera, terapeuten sammanfattar och bekräftar reflektioner som den återger till klienten.

Mätinstrumentet MITI

Det främsta mätinstrumentet för metodtrogenhet till MI är MITI [1] och innebär att inspelade MI-samtal kodas utifrån olika forskningsbaserade parametrar i MI. Det råder en relativ stor konsensus om att instrumentet har hög reliabilitet (Wallace & Turner, 2009). Tidigare versioner av MITI har god validitet, behov av vidare forskning kring den senaste versionens validitet har dock påtalats (Moyer et al., 2016).

I MITI 4.2.1 görs övergripande skattningar i en generell bedömning av samtalet utifrån hur terapeuten främjar respektive dämpar klientens förändringsprat, söker efter partnerskap och uttrycker empati. Skattningarna bedöms enligt Likert-skalor från 1 (låg kompetens) till 5 (hög kompetens). Genom beteendefrekvenser räknas förekomst av specifika beteenden hos terapeuten som är förenliga eller oförenliga med MI, såsom hur ofta terapeuten ställer frågor, gör enkla respektive komplexa reflektioner, söker samarbete och konfronterar klienten (Moyers et al., 2014) och därmed mäts terapeutens färdigheter och kompetenser inom MI

Material och metod

Endast en arbetsplats i Sverige har hittills använt MITI i rekryteringsprocesser (personlig kommunikation Forsberg, MIC Lab, 200207). Kvalitativa individuella intervjuer genomfördes med samtliga i personalgruppen som var involverade i de tre rekryteringsprocesser där MITI användes mellan år 2016 och 2018. Intervjuer genomfördes under våren 2020 med tre behandlingsassistenter som anställdes utifrån sina resultat från MITI, två MI-handledare samt platschefen (totalt fyra kvinnor och två män). Platschefen intervjuades i egenskap av ansvarig för rekryteringen och MI-handledarna för att de varit aktiva i implementeringen av MITI på stödboendet, bland annat med utformning av skådespelarsamtal och framtagning av riktlinjer för hantering av bedömningar av samtal. Samtliga intervjupersoner hade grundutbildning samt minst två påbyggnadsutbildningar i MI. Verksamheten är ett drogfritt stödboende med avgiftningsavdelning i Stockholms län för klienter med samsjuklighet (missbruk och psykisk ohälsa). Under perioden när rekryteringen pågick var stödboendet ett behandlingshem som bedrev behandling utifrån MI och KBT. Efter omstrukturering bedriver inte verksamheten längre formell behandling men tillgodoser stöd- och motivationsinsatser för klienterna. MI används som grund för bemötande samt för att utforska klienternas motivation och skapa mål. Kompetensutveckling i MI pågår kontinuerligt och MITI används vid utbildningar i MI.

Semistrukturerade telefonintervjuer, 35-70 minuter långa, genomfördes. Intervjuerna utgick från intervjuguider med tematiserade frågor. Separata intervjuguider användes för behandlingsassistenterna respektive platschef och MI-handledare. Intervjuerna med behandlingsassistenterna behandlade erfarenheter och upplevelse av arbetsprovet medan intervjuguiden med rekryteringsansvariga fokuserade på frågor om instrumentets förtjänster och brister, behov av förändringar och anpassningar, specifika frågor om kodningsförfarande och tolkning av resultat. Intervjuerna transkriberades och analyserades därefter tematiskt (se Braun & Clarke, 2006).

Etikprövningsnämnden i Stockholm har beslutat att studien inte behöver genomgå etisk granskning (dnr: 2020-01259). Gängse forskningsetiska principer har följts, dvs samtycke har inhämtats efter information om studiens syfte, frivilligt deltagande och anonymitet. Platschefen är ensam i sin position och är medveten om att det innebar begränsad anonymitet.

Genomförande av arbetsprov

Vid de tre tillfällen där MITI använts i rekrytering har platschefen tillsammans med en MI-handledare valt ut fyra till fem arbetssökande som kallats till intervju. Ett par arbetssökande valdes ut för nästa steg i rekryteringsprocessen där MI-kompetens undersöktes via ett arbetsprov i form av ett 20 minuter långt telefonsamtal där en skådespelare från MIC Lab spelar en klient med missbruksproblematik. MI-handledarna skapade scenariot tillsammans med MIC Lab. Innan samtalet fick den arbetssökande bakgrundsfakta om klientens situation. Skådespelaren spelade en klient som uttryckte ambivalens kring sin alkoholkonsumtion och sökte rådgivning hos en behandlingsassistent på företagshälsovården. Samtalet kodades utifrån MITI 4.2.1. Både MI-handledarna och den arbetssökande fick tillgång till samtalet i efterhand. De fick ett protokoll med kodning av samtalet samt en beskrivning för att tolka resultaten. Protokollet användes som underlag för rekryteringen tillsammans med anställningsintervjun och arbetsplatsreferenser. Samtliga arbetssökande erbjöds genomgång av samtalet med möjlighet till feedback.

[1] Det finns andra mätinstrument för MI-kompetens, t.ex. Motivational Interviewing Skill Code (MISC) vilket mäter både terapeutens och klientens uttalanden (Moyers et al., 2016).

Interpersonella färdigheter hos terapeuten beskrivs ofta som avgörande för en psykosocial behandlings framsteg. Det finns positiva samband mellan en empatisk, genuin, respektfull terapeut och goda behandlingsresultat.

RESULTAT

Att använda MI-kompetens under skådespelarsamtalet

Genom samtalet undersökte MI-handledarna om de arbetssökande kunde hantera ett svårt samtal utan att bete sig oförenligt med MI:

Man kan se om den arbetssökande klarar att prata med klienten om vad klienten vill och är intresserad av. […] Det som ger låga poäng [i MITI] är om man hela tiden håller på och raljera och är expertig. Visar man i sitt beteende att den man pratar med har intressanta åsikter och kan tillföra någonting till samtalet, om klienten får vara med och utforma samtalet och att det sker i ett samarbete så får man höga poäng. Saker som ger väldigt låga poäng är till exempel om man konfronterar klienten och om man övertalar väldigt mycket. Det som MITI mäter är egentligen om man kan prata om ett svårt ämne som klienten är ambivalent till utan att föreläsa.

Två strategier för att uppvisa MI-kompetens identifierades i intervjuerna: att visa specifika MI-tekniker (framförallt att ställa öppna frågor, göra reflektioner och sammanfatta klientens utsagor) och att undvika beteende som är oförenligt med MI. Under samtalet fokuserade behandlingsassistenterna främst på att lyssna på klienten för att få ökad förståelse för hur klienten resonerade kring situationen. Behandlingsassistenterna beskrev även hur de vågade härda ut tystnader och undvek att ge oombedda råd, konfrontera, övertala klienten eller ta sig an rollen som expert. En behandlingsassistent ansåg att MI var en naturlig samtalsform och kodade därför in flera MI-tekniker utan att tänka på det. En annan behandlingsassistent fokuserade mer medvetet på att uppvisa tekniker som är centrala i just MI eftersom denna behandlingsassistent hade i åtanke att det var MI-kompetensen som skulle mätas:

Det här med reflektioner, det kommer jag ihåg att jag använde mycket. Jag kom ihåg att man gjorde det inom MI, att man sammanfattade och försökte tolka lite grann. Och sen så något som sitter ganska hårt i det här med MI är ju att man inte ska ge tips och råd utan att be om lov först. Liksom ”är det okej att jag…”, ”vill du veta någonting om det här?”, ”vill du att jag ska tipsa dig om något ställe?”.

Att samtalet var den första kontakten med klienten, utan möjlighet till uppföljningssamtal, var en av orsakerna till att samtalet kretsade kring att lyssna och försöka förstå hur klienten resonerade. En behandlingsassistent beskriver hur detta kan påverka den arbetssökandes möjlighet att uppvisa MI-kompetens:

Jag försökte att inledningsvis bara lyssna och försöka ta in så mycket information som möjligt, som man ju gör när man träffar en ny klient. Och det är väl det som blir lite knepigt när man vet att det inte kommer att bli något uppföljningsbesök eller -samtal och att det här är den chansen jag får att visa mina skills. Så då blir skådespelarsamtalet kanske lite forcerat. För annars så tar man ett lite lugnare första samtal där man inhämtar ganska mycket information och ser hur klienten ser på sin situation och försöker skapa sig någon bild av hur omfattande verkar det vara. Att göra någon slags bedömning av det.

Denna uppfattning delades av en annan behandlingsassistent, som uppgav att vissa tekniker i MI, exempelvis att “rulla med motstånd”, sällan används under det första samtalet.

MI-anda, MI-teknik och EBP

MI-handledarna uppgav att de ville rekrytera personer som delar MI-andans grundläggande värderingar vilket underlättar skapandet av en god arbetsmiljö för personalen. En MI-handledare resonerade kring att använda MITI för att identifiera den arbetssökandes förhållningssätt, vilket förknippades med grundläggande personliga värderingar och personlighet snarare än inlärda specifika MI-tekniker:

Folk som är bra på MI är ju väldigt flexibla i sitt sätt att tänka. Dom är inte konfliktsökande, dom är inte auktoritära i sitt förhållningssätt varken till brukare, kollegor, uppdragsgivare eller handläggare. […] Vi har ju anställt behandlingsassistenterna i förhoppningen att dom har vissa egenskaper och ett visst förhållningssätt och utifrån MITI har vi ju sett det. Vi tror att den potentialen finns hos dom och dom har ju bevisat det i efterhand. Deras MITI-scores är ett rimligt arbetsprov som visar på hur dom är.

Platschefen beskrev att stödboendet söker stabila, trygga och ödmjuka personer som har ett bra förhållningssätt gentemot klienterna och deras behov. En behandlingsassistent som visade empati och respekt under arbetsprovet förväntades dessutom inte bete sig oförenligt med MI genom att vara konfronterande och auktoritär, enligt MI-handledarna.

Att arbeta evidensbaserat var viktigt för intervjupersonerna: både behandlingsassistenter och rekryteringspersonal hänvisade till MI som en evidensbaserad samtalsmetod med goda utfall. En behandlingsassistent reflekterade  kring vikten av metodtroget evidensbaserat arbete utifrån ett etiskt perspektiv:

Vi använder metoder som vi vet faktiskt är någonting som fungerar, just så att man inte riskerar att göra skada. Det ska inte vara så att vi använder målgruppen som vi jobbar med som något slags experiment eller försöksdjur som inte vet om det. Metoden ska vara väl förankrad i kunskap och vetenskap. Att man ser att det fungerar, att vi har kunskap, att vi har skills att jobba med det här. Så att vi inte säger att vi jobbar med MI och så är det ingen som egentligen kan någonting om det.

För att arbetsgruppen ska arbeta evidensbaserat och metodtroget till MI krävs det att personalen har kunskap och vilja att använda MI på ett korrekt sätt. En av MI-handledarna menade dock att den arbetssökandes syn på MI och klientrelationer var mer relevant för en lyckad anställning än att kunna tekniker inom MI:

Självklart så visste vi ju vilka utbildningar dom [arbetssökande] hade och så men utbildningar spelar inte alltid så stor roll. För det är väldigt mycket svårt jobb och svåra situationer, så personlighet och såna saker är ju oftast viktigare. Självklart är det bra att kunna mycket men det är ju ändå interaktionen med klienterna som verkar vara den stora utmaningen för folk. Har man fördomar mot hemlösa eller missbrukare så är ju det någonting som blir problem med ens arbete.

Arbetsprovets betydelse för rekrytering

Intervjupersonerna hade delvis skilda uppfattningar om vilken roll arbetsprovet skulle tillskrivas. En behandlingsassistent nämnde risken med att arbetsprovet fokuserar för mycket på MI trots att det finns andra viktiga delar av arbetet utöver att ha kompetens inom samtalstekniker. Platschefen angav att arbetsprovet inte visar om den arbetssökande är praktiskt lagd och prestigelös inför arbetsuppgifter såsom att ordna med måltider och att städa. Samtidigt ansåg platschefen att skådespelarsamtalet kunde ge en bild av den arbetssökande som person, behandlingsassistent och kollega:

…[arbetsprovet] får, för mig, bara vara ett komplement. Om jag skulle ha fått en dålig bild av en person vid ett möte, då tror inte jag att ett bra resultat på skådespelarsamtalet skulle ha ändrat mig. För det är ändå en person som jag ska samarbeta med lång tid framöver och jag väger samman hur tror jag att den här personen kan samarbeta med dom övriga i det här huset och så. Men min erfarenhet är ju ändå att skådespelarsamtalet har stämt ganska bra med vår bild från intervjun.

MI-handledarna ansåg däremot att arbetsprovet bör tillskrivas en stor roll i rekryteringsprocessen. Via skådespelarsamtalet kunde handledarna identifiera beteenden som var oförenliga med MI och samtalet gav därmed också en möjlighet att sålla bort arbetssökande som riskerar att skada klienters återhämtningsprocess.

Enligt MI-handledarna var ett empatiskt förhållningssätt i skådespelarsamtalet viktigare än att kunna specifika MI-tekniker eftersom det är enklare att öva in teknikerna än att förändra bemötande. Bemötande och interpersonella färdigheter bedömdes dessutom som viktiga för stödboendet och en MI-handledare menade att arbetsprovet därmed kunde anpassas genom att lägga större vikt vid bemötande än beteendeförändring. En MI-handledare underströk betydelsen av sammanhanget i samtalet istället för att med förutbestämda poänggränser endast utvärdera MI-kunskapen utifrån hur specifika MI-tekniker används:

”Jag tror inte riktigt man vet vad som är rimliga poänggränser [för arbetsprovet] men jag tror att man ska undvika låga värden. Självklart så är det bra att vara duktig på motiverande samtal men det viktigaste är att man inte har för låga poäng. Att man inte är för auktoritär, utan att man kan prata på ett schysst sätt med människor om svåra saker utan att göra dem förbannade. Interpersonella färdigheter är liksom viktigt. […]

Det är så här, om man ska ha öppna eller slutna frågor verkar inte vara så viktigt liksom, utan så länge man beter sig på ett visst sätt så kan det funka med slutna eller öppna frågor. Man kan även ha ett lyssnande sätt med slutna frågor.

Att ha genomgått en MI-utbildning och att ha arbetat med MI tidigare ansågs vara meriterande, men både MI-handledare och behandlingsassistenter uppgav att MI-utbildning inte är ett bevis på att den arbetssökande har faktisk förmåga att utöva MI. Arbetsprovet innebar således ett bättre underlag för MI-kompetens än att visa ett intyg på genomförd utbildning.

”Jag hade inte kunnat bara låtsas att jag är jättebra på MI. Alltså jag kan ju sitta på en anställningsintervju och berätta om mig själv och bara ljuga om allting och säga att ”jag är så himla bra på att samarbeta och jag är jättebra på det här och det här” medan det här blir ju en faktisk problemlösning där dom verkligen ser rent praktiskt hur jag löser situationen.” (Behandlingsassistent)

Diskussion

Tidigare forskning är delad avseende sambandet mellan metodtrogenhet och behandlingsutfall i psykosociala behandlingsmetoder. Vissa menar att det finns ett samband mellan terapeutens metodtrogenhet och klientens minskade substanskonsumtion medan andra menar att graden av metodtrogenhet är orelaterad till utfallet (se t.ex. Barber et al., 2007; Perepletchikova & Kazdin, 2005; Hall et al., 2015, Wampold, 2015). Föreliggande artikel har inte haft för avsikt att studera behandlingsutfall, utan att studera hur mätning av metodtrogenhet kan användas vid rekrytering. Arbetsprovet kan förstås som ett standardiserat instrument som ska fånga några av de färdigheter som krävs i en metod som har beskrivits som flexibel och som saknar manual (jmf. Björk, 2014).

Resultaten visar att stödboendet framförallt använder MITI för att identifiera två aspekter hos de arbetssökande, vilka kan relateras till implementeringen av EBP genom att personalens metodtrogenhet ökar. För det första kontrollerar MITI huruvida den arbetssökande har teknisk MI-kompetens, dvs. de  delar i MI som främjar klientens förändringsprat, samtidigt som det dämpar klientens prat om status quo. För det andra identifierar MITI interpersonella färdigheter såsom bemötande och empati, vilket bidrar till en tillitsfull terapeutisk allians.

I likhet med tidigare forskning om metodtrogenhet generellt (Perepletchikova & Kazdin 2005) visar resultaten att mätning av metodtrogenhet till MI främst handlar om att säkerställa att fundamentala interpersonella delar i behandlingen inte saknas. MITI kan därför användas för att sålla bort personer som beter sig oförenligt med MI. Enligt den skademinimeringsprincip som är central för EBP finns etiska argument för att använda MITI: insatser bör ha forskningsbaserat underlag där klienten ska få bästa möjliga tillgängliga vård. MITI kan därmed ses som en form av kvalitetssäkring av att metoden används såsom den är avsedd att användas. Eftersom arbetsprovet sker tillsammans med en skådespelare medför det inte skada till en hjälpsökande person om en arbetssökande där uppvisar beteende som är oförenligt med MI.

Intervjupersonerna pratar till viss del om metodtrogenhet utifrån olika termer och perspektiv beroende på intervjupersonens position på stödboendet. Behandlingsassistenterna lyfte framförallt fram vikten av att visa specifika MI-tekniker: ställa öppna frågor, göra reflektioner och sammanfatta. Fastän de fokuserade på att lyssna på klienten så framställdes lyssnandet och tystnaden emellanåt som en begränsning i möjligheten att visa MI-kompetens snarare än att lyssnandet i sig speglar en av de mest fundamentala MI-kompetenserna. Detta exemplifierar hur behandlingsassistenterna förknippar metodtrogenhet mer med teknik än den övergripande MI-andan, vilket kan tolkas som att de associerar metodtrogenhet mer till specifika än gemensamma faktorer. Enligt MI-handledarna är interpersonella färdigheter snarare en del av ens personlighet än något som lärs in. Tekniken förknippades i högre utsträckning till specifika faktorer i MI som präglas av utbildning, kunskap och erfarenhet. Handledarna lade inte lika stor vikt vid vilka tekniker som används, utan det viktigaste var den arbetssökandes förhållande till MI-andan. Detta kan jämföras med skillnaden mellan närhet till metoden (adherence) och terapeutens kompetens (se Barber et al., 2007) och förstås som att handledarna menar att terapeutens kompetens i fråga om omdöme, överväganden och kontextuell förståelse för hur den ska gå tillväga är viktigare än att förhålla sig nära till MI såsom metoden är avsedd att utföras. De interpersonella färdigheterna framställs som en förutsättning för att processerna i MI ska kunna genomföras. Även Miller och Rollnick (2013) påpekar att terapeutens förmåga att frambringa förändringsprat kan vara viktigare än att förhålla sig tekniskt nära metoden.  Detta kan relateras till resultaten där en MI-handledare menade att MITI som arbetsprov skulle kunna utvecklas till att fokusera mer på bemötande och mindre på beteendeförändring.

Med tanke på den omfattande grad av evidens som pekar på betydelsen av gemensamma faktorer i psykosociala behandlingsmetoder kan det anses vara relevant att pröva dessa egenskaper och kompetenser vid rekrytering. En modifiering av arbetsprovet skulle kunna användas för att kontrollera för gemensamma faktorer även vid rekrytering till arbetsplatser som inte specifikt använder MI. Detta skulle förutsätta mindre fokus på MI-teknik och större fokus på analys av terapeutens förmåga att använda gemensamma faktorer för att bygga en terapeutisk allians. Det kan även relateras till att forskning om metodtrogenhet och behandlingseffekt inte är enig avseende metodtrogenhetens effekt på behandlingen. Miller och Moyers (2014) menar att metodtrogenheten till MI kan påverka behandlingens effekt och att metodtrogenhet till specifika faktorer i MI på en teoretisk nivå bör leda till positiva behandlingsutfall. Detta bygger på att MI-tekniker ska leda till ökad grad av förändringprat, vilket är en prediktor för goda effekter. Det är emellertid inte givet hur metodtrogen en terapeut måste vara till specifika tekniker för att få effekt, varpå det kan diskuteras ifall kodningen av MI-teknikerbehövs om MITI ska användas som ett arbetsprov.

Utifrån resultaten kan ett antal frågor identifieras som arbetsplatser bör ta ställning till inför att använda MITI i rekryteringsprocesser. En är hur resultatet på arbetsprovet ska användas: som kvalitetssäkrande komplement eller som en utslagsgivare där den arbetssökande med högst poäng tilldelas tjänsten. Behovet av handlingsfrihet i utformning och tolkning av användning av skådespelarsamtal framhålls av såväl platschef som MI-handledare. En annan fråga är synen på förhållandet mellan tekniska respektive interpersonella variabler vilket hänger samman med synen på inneboende respektive inlärda kompetenser, färdigheter och egenskaper. Det kan argumenteras för att en person med låga poäng i MITI i de tekniska variablerna men höga poäng i de interpersonella variablerna kan vara en mer lyckad rekrytering i längden än att anställa någon som har bättre övergripande poäng i MITI men som har låga interpersonella poäng. Detta är särskilt aktuellt om den arbetssökande har en vilja att lära sig MI-tekniker. På så sätt krävs det att personalen som är involverade i rekryteringen har god förkunskap i hur instrumentet kan användas samt har reflekterat kring hanteringen av dessa frågor.

Arbetsplatser som avser att implementera MITI i rekryteringsprocesser bör även förhålla sig till de begränsningar som behandlingsassistenterna upplevde avseende att uppvisa MI-kompetens i skådespelarsamtalet. Behandlingsassistenterna framhöll att vissa delar av MI som de hade kunskap om inte föll sig naturligt i samtalet utifrån arbetsprovets upplägg. Vidare riskerar den speciella situationen innebära att ansträngningar att visa sin kompetens resulterar i högre metodtrogenhet än vad den arbetssökande vanligtvis har i mer avslappnade klientsamtal, eller lägre metodtrogenhet om den arbetssökande försöker få in så många MI-tekniker som möjligt att den upphör att lyssna. Utifrån dessa omständigheter, samt att forskning visar på att samma terapeut kan uppvisa olika grad av metodtrogenhet vid olika mättillfällen (Dunn et al., 2016; Hallgren et al., 2018), kan inte resultatet på arbetsprovet garantera hur metodtrogen den arbetssökande är i ett vanligt klientsamtal. Baserat på studiens resultat bör det också studeras vidare i vilken utsträckning metodtrogenhet bör eftersträvas i relation till interpersonella färdigheter. Det ställer frågan om vad som bör mätas; kvalitativa färdigheter och/eller strikt teknisk MI-kompetens? Och i relation till det om MITI är det mest relevanta mätinstrumentet? Det mätinstrument som använts i studien kan dock ge en indikation till hur den arbetssökande förhåller sig till klienter och kan därmed ge ett utökat underlag i rekryteringsprocessen, kanske framförallt för att undvika anställning av direkt olämpliga personer.

Resultatet frilägger implicit en svårighet med begreppet EBP. Det går både att argumentera att gemensamma faktorer, som är oberoende av metod, är viktiga parallellt med vikten av evidensbaserade metoder som ska användas metodtroget. Denna paradox genomsyrar också resonemanget hos det undersökta stödboendet eftersom metodtrogenhet mäts och framhålls evidensbaserat samtidigt som ett mer generellt förhållningssätt som genomsyrar arbetets helhet betonas.

Referenser

Barber, J.P., Sharpless, B.A., Klostermann, S. & McCarthy, K.S. (2007). Assessing Intervention Competence and Its Relation to Therapy Outcome: A Selected Review Derived from the Outcome Literature. Prof Psychol- Res Pr, 38(5), 493-500.

Beckman, M., Forsberg, L., Lindqvist, H., Diez, M., Persson, J. & Ghaderi, A. (2017). The Dissemination of Motivational Interviewing in Swedish Country Councils: Results of a Randomized Controlled Trial. PLoS ONE, 12(7).

Björk, A. (2014). Stabilizing a fluid intervention: The development of Motivational interviewing, 1983-2013. Addict Res Theory, 22, 313-324.

Björk, A. (2015). Evidence, fidelity, and organisational rationales: Multiple uses of Motivational Interviewing in a social services agency. Evid Policy, 12, (1), 53-71.

Cameron, M. & Keenan, E.K. (2010). The Common Factors Model: Implications for Transtheoretical Clinical Social Work Practice. Soc Work, 55(1), 63-73.

Carpenter, K.M, Cheng, W.Y., Smith, J.L., Brooks, A.C., Amrhein, P.C., Wain, R.M. & Nunes, E.V. (2012). “Old Dogs” and New Skills: How Clinician Characteristics Relate to Motivational Interviewing Skills Before, During, and After Training. J Consult Clin Psych, 80(4), 560-573.

Castonguay, L.G., Constantino, M.J. & Grosse Holtforth, M. (2006). The Working Alliance: Where are we and where should we go? Psychother Theor Res Pract, Train, 43(3), 271-279.

Connors, C., Carroll, K., DiClemente, C., Longobaug, R., & Donnovan, D. (1997). The therapeutic alliance and its relationship to alcoholism treatment participation and outcome. J Consult Clin Psych, 65, 588-598.

Coppock, O., Owen, J., Zagarskas, E., & Schmidt, M. (2010). The relationship between therapist and client hope with therapy outcomes. Psych Res, 20, 619-626.

Dunn, C., Darnell, D., Atkins, D.C., Hallgren, K.A., Imel, Z.E., Bumgardner, K., Owens, M. & Roy-Byrne, P. (2016). Within-Provider Variability in Motivational Interviewing Integrity for Three Years after MI Training: Does Time Heal? J Subst Abuse Treat, 65, 74-82.

Dunn, C., Darnell, D., Atkins, D.C., Hallgren, K.A., Imel, Z.E., Bumgardner, K., Hall, K., Staiger, P.K., Simpson, A., Best, D & Lubman, D. (2015). After 30 years of dissemination, have we achieved sustained practice change in motivational interviewing? Addiction, 111, 1144-1150.

Hall, K., Staiger, P.K., Simpson, A., Best, D & Lubman, D. (2015). After 30 years of dissemination, have we achieved sustained practice change in motivational interviewing? Addiction, 111, 1144-1150.

Hallgren, K.A., Dembe, A., Pace, B.T., Imel, Z.E., Lee, C.M. & Atkins, D.C. (2018). Variability in motivational interviewing adherence across sessions, providers, sites, and research contexts. J Subst Abuse Treat, 84, 30-41.

King, H.A. & Bosworth, H. (2014). Treatment Fidelity in Health Service Research. I Sanetti, L.M.H. & Kratochwill, T.R. (red.) Treatment Integrity: A Foundation for Evidence-Based Practice in Applied Psychology (s. 15-33). Washington, D.C.: American Psychological Association.

Lambert, M. (1986). Implications of psychotherapy outcome research for eclectic psychotherapy. I Norcross, J.C. (red). Handbook of Eclectic Psychotherapy (s. 436-462). New York: Brunner Mazel.

Martin, D., Garske, J., & Davis, K. (2000) Relation of the therapeutic alliance with outcome variables: Meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 438-450.

Miller, W.R. & Moyers, T.B. (2014). The forest and the trees: relational and specific factors in addiction treatment. Addiction, 110, 401-413.

Miller, W.R. & Rollnick, S. (2013). Motiverande samtal. Att hjälpa människor till förändring. (3. rev. och utök. utg.). Stockholm: Natur & Kultur.

Miller, W.R. & Rollnick, S. (2014). The effectiveness and ineffectiveness of complex behavioral interventions: Impact on treatment fidelity. Contemp Clin Trials, 37, 234-241.

Moyers, T.B., Manuel, J.K. & Ernst, D. (2014). Motivational Treatment Integrity Coding Manual 4.2.1. Opublicerad manual.

Moyers, T.B. & Miller, W.R. (2012). Is Low Empathy Toxic? Psychol Addict Beh, 27(3), 878-884.

Moyers, T.B., Rowell, L.N., Manuel, J.K., Ernst, D. & Houck, J.M. (2016). The Motivational Interviewing Treatment Integrity Code (MITI 4): Rationale, preliminary reliability and validity. J Subst Abuse Treat, 62, 36-42.

Norcross, J.C. & Wampold, B.E. (2011). Evidence-Based Therapy Relationships: Research, Conclusions and Clinical Practices. Psychotherapy, 48(1), 98-102.

Owens, M.D., Rowell, L.N. & Moyers, T.B. (2017). Psychometric properties of Motivational Interviewing Treatment Integrity coding system 4.2 with jail inmates. Addict Beh, 73, 48-52.

Project MATCH Research Group. (1997) Matching alcoholism treatments to client heterogeneity: Project MATCH post-treatment drinking outcomes. J Stud Alc, 58, 7-29.

Perepletchikova, F. & Kazdin, A.E. (2005). Treatment Integrity and Therapeutic Change: Issues and Research Recommendations. Clin Psychol-Science Pr, 12(4), 365-383.

Socialstyrelsen (2018). MI (Motiverande samtal). Hämtad 2020-02-07 från https://www.socialstyrelsen.se/utveckla-verksamhet/evidensbaserad-praktik/metodguiden/mi-motiverande-samtal/.

Socialstyrelsen (2019). Evidensbaserad praktik i socialtjänsten. Hämtad 2020-04-07 från https://www.socialstyrelsen.se/utveckla-verksamhet/evidensbaserad-praktik/

UKATT Research Team. (2005). Effectiveness of treatment for alcohol problems: Findings of the randomised United Kingdom Alcohol Treatment Trial. Brit Med J, 331, 544-558.

Valle, S.K. (1981). Interpersonal functioning of alcoholism counselors and treatment outcome. J Stud Alcohol, 42(9), 783-790.

Wampold, B.E. (2001). The great psychotherapy debate – Models, methods and finding. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates.

Wampold, B.E. (2015). How important are the common factors in psychotherapy? An update. World Psychiatry, 14(3), 270-277.

Wallace, L. & Turner, F. (2009). A Systematic Review of Psychometric Evaluation of Motivational Interviewing Integrity Measures. J Teach Addict, 8, 84-123.

Läs mer

Kriminalitet
14 okt 2020

Så får kriminella hjälp till ett nytt liv

Sprängladdningar i bostadsområden och dödsskjutningar på öppen gata...

#nyexadsocionom
28 jun 2022

Emma om första året som socionom: ”Har verkligen hittat min plats”

Ett helt år har nu passerat sedan Emma Peldán tog klivet ut i arbet...

Krönika
27 jun 2022

Ett tack och farväl till alla läsare

Pia Litzell Berg ser tillbaka på sina elva år som redaktör för Psyk...

Läs även

Vetenskapliga artiklar
25 mar 2022

Socialt arbete inom hälso- och sjukvård – ett kunskapsfält i förändring

Hela fem vetenskapliga artiklar ingår i det sista Forskningssupplem...

Vetenskapliga artiklar
25 mar 2022

En analys av avhandlingar skrivna av socionomer under åren 2008–2019

Socialt arbete i hälso- och sjukvård i Sverige – en analys av avhan...

Vetenskapliga artiklar
24 mar 2022

Vetenskaplig essä om sociala ramverk för hälso- och sjukvårdskuratorernas arbete

I denna vetenskapliga essä diskuteras hur sociala bestämningsfaktor...

Vetenskapliga artiklar
9 mar 2022

Forskning om hälso- och sjukvårdskuratorer inom EU

Denna litteraturstudie visar vilken kunskap europeisk forskning om ...

Vetenskapliga artiklar
9 mar 2022

Råd och dåd: Det tidiga kuratorsarbetet i svensk sinnessjukvård

Det tidiga kuratorsarbetet inom sinnessjukvården präglades av ett o...

Vetenskapliga artiklar
9 mar 2022

Sjukhuskuratorers erfarenheter av specialistkuratorer för asylsökande och papperslösa patienter

Sjukhuskuratorer har goda erfarenheter av ett specialistteam med as...

Missa inget!

Prenumerera på vårt nyhetsbrev och håll dig uppdaterad om aktuellt från Socionomen.