Vetenskaplig essä om sociala ramverk för hälso- och sjukvårdskuratorernas arbete

Artikelns titel
En essä om sociala bestämningsfaktorer för hälsan som ett användbart begreppsligt ramverk för hälso- och sjukvårdskuratorernas arbete

Författarpresentation Malin Eriksson:

Malin Eriksson är socionom, professor i socialt arbete och docent i folkhälsovetenskap. Som yrkesverksam socionom arbetade hon en tid som kurator inom primärvården. Hennes forskning handlar övergripande om sociala bestämningsfaktorer för hälsan och om social ojämlikhet i hälsa och livschanser. Mer specifikt handlar forskningen om betydelsen av sociala nätverk, socialt kapital och socialt hållbara boendemiljöer för hälsa, välbefinnande och tillgång till möjligheter och resurser.

Abstract

Kunskapen om sambanden mellan sociala livsvillkor och hälsa var tidigt en central utgångspunkt för hälso- och sjukvårdskuratorernas arbete, men har över tid tenderat att underordnas ett fokus på mer individinriktade insatser. Samtidigt beskrivs ofta hälso- och sjukvårdskuratorerna ha en otydlig yrkesroll och en svag professionell ställning. Den nya legitimationsgrundande examen utgör en unik möjlighet att förtydliga hälso- och sjukvårdskuratorernas yrkesroll, och kan idealt leda till utvecklandet av ett samlat begreppsligt ramverk för arbetet. I denna essä lyfter jag ramverket om de sociala bestämningsfaktorerna för hälsan som ett lämpligt begreppsligt ramverk för hälso- och sjukvårdskuratorernas arbete. Ramverket passar väl in i kuratorernas generalistexpertis och biopsykosociala perspektiv, och skulle kunna bidra till att tydliggöra yrkesgruppens unika kompetens. Ramverket om de sociala bestämningsfaktorerna för hälsan kan också användas för att återaktualisera och tydliggöra behovet av kurativa insatser inte bara på individ- utan även på meso- och makronivå.

Inledning – kuratorernas ”otydliga” arbete och legitimation som en möjlighet att tydliggöra yrkesrollen

När kuratorer började anställas inom hälso- och sjukvården i USA och England i början av 1900-talet var grundtanken att vården behövde medvetandegöras om sociala faktorers betydelse för patienternas hälsa och levnadsvanor. Bakgrunden och behovet var detsamma när den första hälso- och sjukvårdskuratorn anställdes i Sverige 1914 (Olsson, 2008). Kunskap om sambanden mellan hälsa och sociala livsvillkor var således tidigt en central utgångspunkt för hälso- och sjukvårdskuratorernas arbete. Denna kunskap fanns också inkluderad i socionomutbildningarna fram till 1970-talet, varefter det togs bort ur utbildningsinnehållet (Olsson, 2008). Sedan dess har kunskap om sociala bestämningsfaktorer för hälsa primärt spridits inom ämnet socialmedicin vid läkar- och andra vårdutbildningar, och är idag också ett centralt perspektiv i folkhälsovetenskapliga utbildningar.

Hälso- och sjukvårdskuratorer är numera en etablerad yrkesgrupp men det finns ingen tillförlitlig statistisk om hur många som är anställda. Enligt Akademikerförbundet SSR uppskattades det totala antalet anställda kuratorer inom den svenska hälso- och sjukvården till 4 500, år 2018 (Sernbo, 2019). Hälso- och sjukvårdskuratorernas arbete har beskrivits på lite olika sätt, men ett psykosocialt fokus i arbetet är centralt. Akademikerförbundet SSR beskriver hälso- och sjukvårdskuratorn som ”den psykosociala experten inom vården och den självklara länken mellan vården och andra samhällsaktörer”, med arbetsuppgifter som social rådgivning, sociala åtgärder, samordning och kvalificerade samtal. Vidare beskrivs kuratorns behandlingsarbete och annat samtalsstöd bestå av krishantering och bearbetning vid sjukdomsbesked, dödsfall, traumatisk händelse, omställning i livssituation, eller liknande (SRR, 2021a). Svensk kuratorsförening beskriver hälso- och sjukvårdskuratorn som: ”den sociala experten i hälso- och sjukvården som arbetar med socialt arbete och psykosocialt behandlingsarbete med patienter och närstående – enskilt eller i grupp. I arbetsuppgifterna kan också ingå utbildning/undervisning, forsknings- och utvecklingsarbete, personalstöd m.m. (Svensk kuratorsförening, 2021).

Socialt arbete inom hälso- och sjukvården skiljer sig från annat socialt arbete på så sätt att det befinner sig i gränslandet mellan socialt arbete, medicin och psykologi. Detta speglar sig också i det faktum att en icke ansenlig andel av de socionomer som forskar inom ämnesfältet socialt arbete i hälso- och sjukvård har disputerat inom medicinsk vetenskap, och inte i ämnet socialt arbete (Flink, Öjehagen & Olsson, 2008). En uppföljning av de avhandlingar som lagts fram mellan 2008–2019 indikerar dock att avhandlingar inom samhällsvetenskaplig fakultet verkar öka medan de minskar inom medicinsk fakultet (Sernbo, Udo & Flink, 2021). Sernbo (2019) lyfter i sin avhandling – en etnografisk studie av hälso- och sjukvårdskuratorns arbete – hur tidigare forskning visat på utmaningar för hälso- och sjukvårdskuratorer som är kopplade till en otydlig arbetsroll och en svag professionell status, i jämförelse med andra professioner inom hälso- och sjukvården. Likaså har tidigare studier visat hur kuratorer inom hälso- och sjukvården haft svårt att förhålla sig till relationen mellan medicin och socialt arbete. Sernbos avhandling (2019) visar, i linje med tidigare forskning, att kuratorernas arbete tenderar att upplevas som luddigt och svårdefinierat. Detta beror enligt Sernbo (2019) bland annat på att kuratorerna positionerar sig själva, och av andra blir positionerade, på många olika och delvis motsägelsefulla sätt. De kan positionera sig (och/eller bli positionerade) som den som företräder patienten och/eller den som företräder sjukvårdsorganisationen, vilket innebär att kuratorerna behöver balansera mellan ambivalenta lojaliteter gentemot patienter kontra sjukvårdsorganisationen. Sernbo (2019) avslutar sin avhandling med att uppmuntra hälso- och sjukvårdskuratorer till en ”kollektiv uppslutning kring frågor om arbetets organisering” (Sernbo, 2019, sid. 262).

Det kan således konstateras att kuratorernas roll och professionella status inom hälso- och sjukvården varit föremål för diskussion. Flera instanser, bl.a. Akademikerförbundet SSR och Svensk Kuratorsförening har länge drivit frågan om legitimation för kuratorer inom hälso- och sjukvården, för att stärka såväl kuratorernas professionella status som patienternas rättssäkerhet. År 2019 infördes slutligen legitimation för hälso- och sjukvårdskuratorer, med det primära syftet att öka patientsäkerheten och öka de formella kraven på kompetens och lämplighet (Prop 2017/18:138). Fram till 30 juni 2024 gäller övergångsregler: den som har socionomexamen eller likvärdig examen och har arbetat minst fem år som hälso- och sjukvårdskurator, alternativt har arbetat i två år och har en relevant vidareutbildning, har möjlighet att ansöka om legitimation. Efter detta datum krävs en ny legitimationsgrundande hälso- och sjukvårdskuratorsexamen (60 HP) för att kunna få legitimation.  I regeringens proposition om legitimation för hälso- och sjukvårdskuratorer beskrivs att yrket innebär; att självständigt utreda, diagnostisera, planera och genomföra behandling av psykosociala problem som har samband med patientens sjukdomstillstånd, vård och rehabilitering. Det finns olika former av samtalsstöd och sociala insatser som kuratorer kan tillämpa beroende på patientens behov. Det förutsätter att kuratorer inom hälso- och sjukvården har en god teoretisk grund och kompetens i evidensbaserade samtalsmetoder (Prop 2017/18:138, sid. 9). Det är slående hur hälso- och sjukvårdskuratorns arbete i propositionens beskrivning främst framställs som individuellt utrednings- och behandlingsarbete. Detta faktum kan indikera att det skett en förskjutning i hälso- och sjukvårdskuratorernas arbete, från det ursprungliga fokuset på breda samhälleliga villkor och sociala faktorer, till mer individinriktade (behandlings)insatser. UKÄ:s förslag till yrkesbeskrivning indikerar dock även ett bredare fokus, där de instämmer med Socialstyrelsens tidigare förslag om att; den nya utbildningen bör ge studenten fördjupade kunskaper, färdigheter och förmågor om sociala faktorers konsekvenser för ohälsa, sjukdom och skador och om hur biopsykosociala synsätt påverkar synen på hälsa, ohälsa och sjukdom. (UKÄ, 2017, sid. 8).

Legitimation och yrkesexamen för hälso- och sjukvårdskuratorer innebär en unik möjlighet att tydliggöra kuratorernas yrkesroll och professionella status. Idealt kan legitimation och yrkesexamen även leda till utvecklandet av ett samlat begreppsligt/teoretiskt ramverk för hälso- och sjukvårdskuratorers arbete, vilket i sig skulle kunna öka tydligheten och den professionella statusen. Genom att utveckla ett samlat begreppsligt ramverk finns också möjlighet att återuppta och lyfta kunskapen om sambandet mellan hälsa och sociala livsvillkor som en central utgångspunkt för hälso- och sjukvårdkuratorernas arbete. Med tanke på att kuratorerna är den (enda) patientnära professionen inom hälso- och sjukvården som, i och med sin socionomexamen, har grundläggande utbildning om samhällets organisering i relation till människors livschanser, hälsa och välbefinnande, borde kunskapsområdet om sociala bestämningsfaktorer för hälsan (åter igen) kunna utgöra ett centralt inslag i såväl utbildning som i yrkesutövning. Syftet med denna artikel är att översiktligt beskriva bakgrund och innehåll i ramverket om ”sociala bestämningsfaktorer för hälsan”, och att diskutera detta som ett användbart övergripande begreppsligt ramverk för hälso- och sjukvårskuratorernas arbete.

Sociala bestämningsfaktorer för hälsan – bakgrund och begreppsligt innehåll

Kunskap om sociala och miljömässiga faktorers betydelse för hälsan har en lång historia inom epidemiologi och folkhälsovetenskap. Den brittiska läkaren John Snow framhålls ofta som en av grundarna till den moderna epidemiologin. Han lyckades påvisa att ett utbrott av kolera i London 1854 hade att göra med en avloppsläcka i en viss lokaliserad vattenbrunn, genom att systematiskt kartlägga var sjukdomsfallen uppträdde. Därmed kunde Snow bevisa att kolera inte smittade via dålig luft, vilket var den allmänna uppfattningen vid den tiden (Tulchinsky, 2018). Betydelsen av sociala faktorer för hälsan går även tillbaka till Durkheim och hans studier om självmord i slutet av 1800-talet, som bland annat visade hur social sammanhållning mellan människor kan fungera som ett skydd mot självmord (Berkman m.fl., 2000).

En tydlig ambition att integrera en biomedicinsk och social approach till hälsa fanns med i grundandet av världshälsoorganisationen, WHO, 1946. Redan i WHO:s definition av hälsa som ”ett tillstånd av fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande” framkommer betydelsen av sociala faktorer. Trots denna ambition stod kunskapen om sociala bestämningsfaktorer för hälsan tillbaka på den globala hälsoarenan under en längre tid. WHO (2005) framhåller att detta inte minst hade att göra med läkemedelsforskningens genombrott under 1950-talet. Ny teknologi och nya läkemedel ledde till riktade hälsoinsatser mot specifika sjukdomar såsom smittkoppor, tuberkulos och malaria, varför betydelsen av breda miljömässiga och sociala interventioner tonades ned. Ganska snart stod det dock klart att teknologiskt avancerade medicinska interventioner inte nådde de mest behövande och utsatta, utan ledde till ökad ojämlikhet i hälsa eftersom materiella och sociala faktorer ofta är en förutsättning för att kunna få tillgång till medicinsk vård och behandling. Under 1960- och 1970-talen lyftes därför från flera håll på nytt behovet av en social och rättvis approach till hälsa, och betydelsen av community work, och empowerment framhölls. Under ledning av generaldirektör Halfdan Mahler, drev WHO under den här tiden visionen om ”Health for all by year 2000”, vilket bland annat resulterade i antagandet av Alma Ata Deklarationen, 1978 (WHO, 1978). Deklarationen slog fast att hälsa är en grundläggande mänsklig rättighet, och betonade att målet om ”bästa möjliga hälsa för alla” kräver insatser inte enbart inom hälsosektorn, utan även inom sociala och ekonomiska samhällssektorer. Idéerna om sociala bestämningsfaktorer för hälsan fick dock återigen stå tillbaka under 1980- och 1990-talen, inte minst pga. neoliberala influenser och en ”marknadisering” av hälso- och sjukvården, för att sedan på 2000-talet på nytt aktualiseras på den globala arenan (WHO, 2005). FN:s globala hållbarhetsmål; milleniemålen (FN, 2015) och därefter hållbarhetsmålen, Agenda 2030 (FN, 2000), och inte minst WHO:s Kommission för de sociala bestämningsfaktorerna för hälsa har här haft stor betydelse (FN, 2000; FN 2015; WHO, 2005).

WHO:s Kommission för sociala bestämningsfaktorer tillsattes 2005, under ledning av den brittiske epidemiologen sir Michael Marmot som under flera decennier forskat om social ojämlikhet i hälsa. Kommissionens uppdrag var att ta fram vetenskaplig evidens för hur sociala bestämningsfaktorer inverkar på hälsa och ojämlikhet i hälsa, och att på basis av dessa ta fram rekommendationer för strategier att motverka ohälsa och social ojämlikhet i hälsa. I kommissionens uppdrag låg också att bygga globala nätverk och partnerskap i dessa frågor, vilket bland annat resulterade i nio olika kunskapsnätverk och specifika partnerskap och avtal med vissa länder. Kommissionens definition av sociala bestämningsfaktorer för hälsan löd; icke-medicinska faktorer som påverkar hälsoutfall. Det är de omständigheter under vilka människor föds, växer, arbetar, lever och åldras och de strukturer och system som formar det dagliga livets förutsättningar. Dessa inkluderar ekonomiska system, utvecklingsagendor, sociala normer, socialpolitik och politiska system (WHO, 2021).

WHO:s kommission gick i sitt arbete tillbaka till grundtankarna i Alma Ata Deklarationen om hälsa som en grundläggande mänsklig rättighet, och underströk betydelsen av sociala, ekonomiska och politiska strukturer för att säkerställa alla människors rätt till bästa möjliga hälsa (WHO, 2005). Under de tre år som kommissionen hade sitt uppdrag, sammanställde man, tillsammans med forskare från hela världen, övertygande bevis för att hälsan är ojämlikt fördelad inte bara mellan länder utan också mellan olika sociala grupper inom ett och samma land. I både låg- medel- och höginkomstländer följer hälsa och sjukdom en social gradient: ju lägre den socioekonomiska positionen är, desto sämre hälsa (WHO, 2008, sid. 8). Kommissionen konstaterade därför att ojämlikhet i hälsa, inom såväl som mellan länder, orsakas av ojämlikhet i fördelningen av makt och resurser, och därmed orättvisor i människors dagliga levnadsvillkor – i tillgång till sjukvård, utbildning, arbets- och fritidsvillkor och hem- och boendesituationer (WHO, 2008). Kommissionen var således tydliga med att de fokuserade på ”the causes of the causes” till hälsa och ojämlikhet i hälsa. I maj 2008 publicerade kommissionen sin slutliga rapport; ”Closing the gap in a generation” (WHO, 2008) där de skrev fram tre övergripande rekommendationer om vad som behövs för att främja hälsa och bekämpa ojämlikhet i hälsa, globalt, nationellt och lokalt. Dessa rekommendationer handlar om att;

• Förbättra dagliga levnadsvillkor. Här betonar kommissionen vikten av breda investeringar i barns uppväxtvillkor, satsningar på nutrition, utbildning, investeringar i boendemiljöer, arbetsvillkor, sociala skyddsnät, välfärds- och omfördelningspolitik, samt en första linje universell hälsovård.
• Bekämpa den ojämlika fördelningen av makt, pengar och resurser. Här understryker kommissionen behovet av att lägga ansvaret för befolkningens hälsa på den högsta politiska nivån; att omfördela resurser och att öka offentlig finansiering av sociala- och hälsointerventioner och att erkänna statens ansvar i att säkerställa människors basala behov och rättigheter; att adressera genusbaserad ojämlikhet i samhället, samt att stärka det globala ledarskapet för hälsa.
• Säkerställa kunskap och basala data i alla länder för att kunna mäta och följa utvecklingen i hälsa och ojämlikhet i hälsa. Här var kommissionens rekommendation att införa utbildning om sociala bestämningsfaktorer i medicinska utbildningar såväl som för politiker, och; att inrätta system för att rutinmässigt samla in data om befolkningens hälsa och sociala bestämningsfaktorer för hälsa, såsom födelseregister, sjuklighet, dödlighet och indikatorer för socioekonomisk position. Vidare betonade kommissionen behovet av en bred approach till evidens om kopplingen mellan sociala bestämningsfaktorer och hälsa, då komplexa samband inte låter sig mätas genom randomiserade kontrollerade försök.

Kommissionens arbete resulterade således inte i några konkreta eller exakta ”råd” för vad som krävs för att förbättra hälsa och angripa ojämlikhet i hälsa.  Däremot var kommissionen radikal såtillvida att den samlade övertygande bevis för hur ojämlikhet i hälsan tar sig uttryck världen över, och för att den förde samman forskare, politiker och företrädare för civila samhället från många olika länder i syfte att ”skapa en global social rörelse”. En annan tydlig intention från kommissionen var att försöka påverka den politiska viljan att agera utifrån befintlig kunskap för att motverka ojämlikhet i hälsa (Marmot, 2008).

Kommissionens begreppsliga ramverk för sambanden mellan sociala bestämningsfaktorer, hälsa och ojämlikhet i hälsa illustreras i figur 1 nedan.