Positiva förändringsprocesser hos personer med dubbel problematik

Metod

Individuella semi-strukturerade (Silverman 2013) intervjuer gjordes med 40 klienter och 15 professionella. För rekrytering av intervjupersoner kontaktades öppen- och slutenvårdsenheter i Stockholms län. Elva enheter visade intresse att medverka: tre stödboenden, två behandlingshem och tre öppenvårdsenheter, en brukarorganisation och två arbetskollektiv. Professionella på enheterna informerades om projektet och tillfrågades om intresse för intervju. De ombads tillfråga klienter som uppfyllde inklusionskriterierna för deltagande. Inklusionskriterierna var; erfarenhet av psykisk ohälsa samt missbruksproblem, erhållit någon form av insats för dessa problem och att klienten delade personalens uppfattning att en positiv förändring visavi problembild hade påbörjats. Om klienten tackade ja till medverkan förmedlades namn och kontaktuppgifter till forskargruppen. Inklusionskriterier för personalintervjuerna var erfarenhet av arbete med aktuell klientgrupp. Även personal med medicinsk utbildning har intervjuats men fokus ligger inte på medicinska delar av vård och behandling.

Datainsamlingen pågick under åren 2016 och 2017. Intervjupersonerna (IP) valde tid och plats för intervjun som, med ett undantag, utfördes på forskargruppens arbetsplats eller på aktuell behandlingsenhet. Intervjun fokuserade på IPs uppfattning om centrala faktorer för att påbörja och bibehålla positiv förändring i relation till psykisk ohälsa och missbruksproblem.

Personalintervjuerna syftade till att identifiera stödjande faktorer inom ramen för deras arbete med klienters positiva förändringsprocesser. Personalintervjuerna förväntades därmed vara mer homogena och relatera till mer generella aspekter av positiv förändring, jämfört med klientintervjuernas unika beskrivningar av sin egen förändring. Därför var personalintervjuerna färre men längre (ca 60 minuter).

Intervjuerna spelades in och transkriberades (för utförlig beskrivning se Skogens et al. 2018). Intervjumaterialet analyserades tematiskt enligt Braun & Clarke (2006) genom att koda relevanta delar av utsagorna, kategorisera och identifiera teman. Analysprocessen karakteriserades av skapande av underteman, sammanslagning av teman och skapandet av nya teman genom pendling mellan transkriberat material och aggregerade teman. Citat från klienter följs av en siffra och från professionella av en bokstav.

Beskrivning av intervjupersoner

Klienterna var 26-62 år (medelålder = 43), 13 kvinnor och 27 män. Generellt kan klientgruppen beskrivas som marginaliserad i bemärkelsen att de ofta har ett begränsat eller helt saknar socialt nätverk, är ensamboende, saknar arbete, är i behov av ekonomiskt stöd och olika former av boendestöd och har en bakgrund av lång och regelbunden kontakt med psykiatri och socialtjänst.

Problembilden varierade: hälften hade drogproblem, drygt en fjärdedel hade problem med alkohol och knappt en fjärdedel hade problem med både alkohol och droger. Avseende psykisk ohälsa var bipolär sjukdom, depression, ångest, social fobi och psykoser vanligast (n=35), följt av neuropsykiatriska problem (ADD/ADHD/Aspbergers syndrom, n=14), ospecificerat (n=6) och PTSD (n=3). För en mer utförlig beskrivning av klientgruppen se Skogens et al (2018).

Analysen i föreliggande artikel bygger på klientgruppen som helhet, inga gruppvisa jämförelser har gjorts.

Fyra manliga och 11 kvinnliga professionella i åldrarna 39-61 intervjuades. Samtliga hade lång erfarenhet av arbete inom området (i genomsnitt 16 år) och de representerade följande yrkeskategorier: socialarbetare, sjuksköterska, mentalskötare, boendestödjare och läkare.

Projektet är godkänt av Etikprövningsnämnden i Stockholm (2016/269-31/5).

Resultat

Alla klienter utom en beskrev att vård och behandlingskontakter på något sätt varit viktiga för deras positiva förändringsprocess. I en tidigare artikel har teman relaterade till medicinering och metoder inkluderats i analysen (von Greiff et al. 2018). Det tema som beskrevs mest utförligt i intervjuerna och som analyserats i denna artikel är brukares och professionellas beskrivningar av förändringsfrämjande kontakter med vård och behandling.

Allians

Klienternas beskrivningar av hjälpande professionella relaterade i stor utsträckning till aspekter av det som brukar betecknas som ”arbetsallians” såsom bemötande, stöd, trygghetsskapande och tillit (Horwath & Greenberg 1994). Beskrivningarna varierade men handlade om vikten av att bli behandlad med respekt för den man är: …Förståelsen gjorde att jag inte behövde vara social, de lät mig vara, det var väldigt viktigt (IP 3), att bli lyssnad på: De fick mig känna att jag var en viktig människa (IP 34), förmedling av hopp och skapande av tillit: Tillit, börja tro på behandlaren, terapeuten – att någon vill en väl, tro på det de säger… (IP 33); De gav mig en chans och trodde på mig (IP 32). Ytterligare en dimension av relationen beskrevs i termer av att göras delaktig i processen: Personalen lyssnade på mig, vad jag tänkte om min sjukdom. Lät mig vara med i processen, hur jag ville utforma mitt liv. Tilläts känna alla känslor – ledsen och arg… Blev bemött som en människa – många inom sjukvården bemöter en som en andra klassens medborgare, särskilt inom psykiatrin (IP 1).

Citatet från IP 1 illustrerar något som många klienter lyfte fram som centralt – att bemötas som en människa snarare än en patient/klient. De professionella beskrevs ofta i plural. Innehållet relaterar till tillit, stöd och trygghetsskapande men brukarna beskrev sina kontakter som ett kollektiv, ett ”de”, som varit viktiga.

Även de professionellas beskrivningar kretsade kring skapande av arbetsallians. Att vara lyhörd och anpassa sig efter klientens situation och behov för att kunna skapa tillit beskrevs som en viktig förutsättning. Arbetet framställdes i liknande termer som klienterna använde men beskrivningarna var oftast individuella, dvs. de relaterade till innehållet i allians på ett mer traditionellt sätt – relationen mellan en behandlare och en klient. Genom att se och lyssna på klienten var intentionen att skapa acceptans och förtroende: Att de känner sig sedda och bekräftade. // Vi uttrycker nyfikenhet och intresse, vi är inte dömande (IP A). Detta möjliggjorde i sin tur förmedling av hopp och individuellt anpassade mål, vilket beskrevs vara centralt för återhämtningsprocessen: Att hitta ett mål är viktigt, att hitta ett hopp. Att hitta något för just den här personen, något att tro på, hitta något som visar för dem själva att ”jag duger” (IP J).

Några beskrev alliansbyggande i termer av praktiskt stöd, särskilt i början av relationen. Det handlade om att följa med på aktiviteter, sitta bredvid vid telefonsamtal till myndigheter eller som en professionell uttryckte det: erbjuda en förändring (IP M). För klienter som saknade sociala nätverk kunde professionella utgöra en central social kontakt som länkade till andra sociala kontakter och aktiviteter utanför behandlingskontexten. I vissa fall kunde dessa sociala aktiviteter objektivt sätt beskrivas ligga i gränslandet för vad som ingår i den professionella rollen samtidigt som denna typ av praktisk hjälp och stöd beskrevs som viktiga av klienterna: Får hjälp att röja hemma, praktiska saker och stöd (IP 11); Han är schysst, hjälper till med gardiner och så, tog med mig på Skansen, hjälper mig betala räkningar och så (IP 35).

Tillgänglighet

Klienterna beskrev också de professionella som viktiga samtalspartners, dels i behandlande samtal men framför allt i mer alldagliga samtal; Här finns personal dygnet runt som man får prata med, det hjälper…att prata med personalen om allt och inget (IP 4). Citatet illustrerar också att tillgänglighet beskrevs som angeläget. Det handlade om att personalen var tillgängliga under behandlings- eller vårdtiden, som i IP 4´s uttalande, men också om att känna sig välkommen och ha möjlighet att hålla kontakt efter själva behandlings- eller vårdtiden. Inte minst togs möjligheten till nya chanser att återuppta behandling efter återfall upp som centralt:

Var på olika behandlingshem – det funkade inte för de gav mig ingen chans. Tar du ett återfall blir du utskriven. /Sedan/ kom jag till (namn på behandlings- hem), först och främst komma ifrån misshandeln och den psykiska terrorn. De gav mig en chans och trodde på mig. Det går inte att trycka på en ”on-off-knapp” så är man ren utan jag var här en vecka så tog jag ett återfall, borta en vecka, sen tillbaka en vecka osv. Höll på så i fyra månader – de höll i mig. Då kände jag mig trygg, sen behövde jag inte det längre. (IP 32)

Att återfall inte automatiskt är synonymt med att behöva lämna behandlingsenheten gör att det som byggts upp i form av relationer före återfallet inte behöver raseras utan processen kan ses mer långsiktigt.

Medmänskligt bemötande

Både klienternas och de professionellas beskrivningar av vad som karakteriserar hjälpande professionella handlade dels om konkret hjälp med exempelvis sysselsättning och bostad och dels om små, tillsynes triviala, saker som kan relateras till medmänskligt bemötande: Jag träffar en sjuksyrra varannan vecka som tar blodprov och så sitter man och surrar lite. Man träffar en bra människa helt enkelt. Min bostödjare är också en bra typ. Han ska alltid låna muggen när han kommer hit…(IP 30).

Genom att låna toaletten visade den professionella en mänsklig sida hos sig själv samtidigt som klienten fick möjlighet att kunna visa medmänsklighet genom att låna ut. Begrepp som ”ömsesidighet” och ”medmänsklighet” ges här en konkret mening. Att behandlas som medmänniska i kontakt med professionella var något som avvek från många klienters tidigare erfarenheter som snarare präglats av upplevelser av stigma relaterat till långa perioder av institutiona- lisering (jämför citat från IP 1, ovan). De professionella beskrev medmänsklighet som en central aspekt i arbetet: De är ganska lika vanligt folk, de bryr sig om samma saker – vilka kläder de har, att vara sexuellt attraktiva, vilken telefon man har osv. Bygga på det vanliga, även vanliga komplimanger funkar. (IP C)

Jag hälsar, tar av mig skorna, sätter mig i köket och snackar – det är jätteviktiga saker. De detaljerna bygger upp hela förhållandet – det blir ett riktigt besök. Jag ringer och talar om att jag kommer (även om vi har avtalad tid) – man har en dialog redan där. Så mitt besök är väntat när jag kommer – allt för att ta bort kontrollant-stämpeln (IP M).

Dessa medmänskliga utbyten skedde också i andra kontakter, exempelvis i bemötande från receptionist eller andra i personalgruppen, där förutsättningar för alliansskapande skapades i arbetsgruppen: Alla är trevliga och säger hej, receptionen är jätteviktig, att man säger hej, får lite kaffe. // Vi tänker på att skapa god stämning, då är det lättare att öppna sig, vi månar om mysighetsfaktorn. Väldigt mycket av alliansskapandet sker på kafferasten (IP E).

Behovet av struktur och att ”gå bortom”

Struktur och rutiners betydelse både inom behand- lingskontext och i brukarens vardagsliv framhölls som viktiga, både av brukare och av professionella, genom att de skapade förutsägbarhet och jämlikhet. Samtidigt beskrevs situationer som varit viktiga och där enskilda professionella och/eller organisationer tänjt på eller överskridit sina gränser och strukturer för brukares skull:

(Att söka hjälp) var det svåraste jag har gjort i mitt liv. Jag hade inte sökt behandling tidigare och jag hade hört att man blir inlåst och illa behandlad. Du får skriva under ett papper där du går med på att följa en massa regler. Följer man inte det, så… Jag var väldigt ärligt när jag kom hit och öppen mot personalen och fick det tillbaka. Jag fick förmåner och behövde inte alltid följa alla regler (på institutionen). Jag fick känslan att om jag gjorde framsteg, så lät de mig utvecklas. Det hade stor betydelse för mig. (IP 34)

Betydelsen av flexibilitet framhölls också. Det handlade inte bara om att som professionell anpassa sig efter klienters, över tid ofta förändrade, specifika behov utan också om organisatoriska förutsättningar för flexibilitet: …enormt viktigt att vi är flexibla i vårt sätt att lösa problem, att organisationen är flexibel: när psykiatrin går in tillsammans med insatser från oss – då händer det saker. (IP A)

Även flexibilitet mellan professionella framhölls: Olika behandlare har olika sätt att jobba. Jag har en kollega som ger sitt telefonnummer och kan bli kontaktad när som helst vilket är uppskattat, men det passar inte alla. (IP C)

Professionella balanserar mellan struktur och flexibilitet och det går ingen tydlig gräns mellan när det ena eller andra förhållningssättet är att föredra. Däremot verkar det handla om att se specifika behov hos den enskilde brukaren, som gör att de bemöts som något annat än endast som en klient med missbruksproblem och med en psykiatrisk diagnos:

När hon bodde här tog sonen hand om hennes hund. När sonen inte längre kunde ta hand om hunden hjälpte jag till. Jag hade en bekant som kunde ta hand om hunden. Det tror jag hjälpte henne mycket att veta att hunden hade det bra och att hon fick träffa den. Senare hyrde hon en stuga och tog med hunden där…Hon hade två vuxna barn som flyttat hemifrån, så hunden var hennes familj. Att ta hand om den, motionera den osv. hjälpte henne att hålla sig nykter. (IP G)

Citatet visar IP G’s förståelse för brukaren som en person som är mycket fäst vid sin hund, vilket hen själv som hundägare kan identifiera sig med. Eftersom hen har möjlighet och motivation till det överskrider hen en formell professionell roll och mobiliserar sitt eget nätverk för en lösning på situationen samtidigt som problemet faktiskt uppstår eftersom både hen och brukaren måste följa regeln att hundar inte är tillåtna på behandlingsenheten.

Diskussion

Syftet med artikeln är att undersöka hur sociala faktorer inom vård och behandlingskontakter beskrivs bidra till positiva förändringsprocesser för personer med både missbruksproblem och problem med allvarlig psykisk ohälsa.

Av resultaten framgår att ett professionellt förhållningssätt inte sker isolerat utan beskrivs i förhållande till en arbetsgrupp (inkluderat yrkeskategorier som inte har behandlande funktioner på arbetsplatsen såsom receptionister och kökspersonal). Vår tolkning är att förutsättningar för ett bra arbetsklimat präglat av högt i tak, samarbete, stöd och där man vågar visa misstag, skapas i samverkan med organisation och ledning. Diskussionen kommer därför att relateras till tre nivåer i vård- och behandlingsorganisationer: den individuelle professionelle, arbetsgruppen och organisationen/ ledarskapet.

Strukturer som både professionella och brukare i studien lyfter som betydelsefulla för en positiv förändringsprocess kan skapas på organisationsnivå. Det kan handla om små saker (microaffirmations, Rowe 2008; Topor et al. 2018) som skapar en miljö som på olika sätt normaliserar eller avinstitutionaliserar kontakten. Konkreta exempel som ges är att bjuda på kaffe i mottagningsrum och att bli hälsad på i receptioner, men är naturligtvis inte begränsat till dessa exempel.

Resultaten visar att vardagligt, medmänskligt bemötande är viktigt för att bryta den inlärda passivitet som ofta kan finnas hos personer med dubbel problematik som haft många och långa vårdkontakter och istället understödja aktivt aktörskap. En marginaliserad livssituation är vanlig, exempelvis avseende bostad, ekonomisk försörjning och sociala relationer. Tillsammans med den stigmatisering som många gånger medföljer problem med psykisk ohälsa och missbruksproblem leder det ofta till utanförskap.

I denna och i tidigare studier framkommer att någorlunda fungerande bostadssituation och försörjning är nödvändiga men sällan tillräckliga förutsättningar (Elison et al. 2016; Brekke et al. 2017). Utöver det kan dock små saker som symboliserar normalitet och avinstitutionalisering ha större betydelse för en positiv förändringsprocess för denna grupp än för klientgrupper med en mer integrerad livssituation. Konkreta exempel som ges i studien är komplimanger, hälsningsfraser, att ge brukare möjlighet att själva erbjuda något (t ex låna ut sin toalett). I all sin enkelhet förmedlas här respekt och medmänsklighet på ett vardagligt sätt och ger därmed mer vanliga och normala erfarenheter, som t ex Frank och Davidson (2014) framhåller som stödjande för att stärka självkänslan hos personer med psykisk ohälsa.

Beskrivningar av de professionella som grupp relaterade ofta till skapandet av en stödjande atmosfär. Trots att detta skapades av individuella professionella så lyftes atmosfären i sig upp som betydelsefull. ”Att skapa en atmosfär” är diffust, ovan ges dock konkreta beskrivningar av ”mikroaffirmationer” som tillsammans kan skapa en stödjande atmosfär.

Regler och struktur kontra ”going beyond”

I denna och i tidigare studier har struktur och rutiner lyfts fram som viktiga för förändringsprocesser (Skogens & von Greiff 2015). Struktur och rutiner bidrar till att få en ordnad, förutsägbar tillvaro som kontrasterar till den ofta kaotiska tillvaro som många har erfarenhet av.

Samtidigt lyfts det som beskrivs som ”going beyond”, att gå bortom, eller ”regelbrott” som betydelsefullt för positiva förändringsprocesser. Det vill säga när professionella gör något extra och går bortom det som uppfattas som gränser för och krav/ förväntningar på den professionelle; handlingar, gester eller samtal som uppfattas som personliga.

I studien exemplifieras det av att ordna hundvakt åt en klients hund, att lämna ut sitt privata telefonnummer till klienter, hjälpa till att sätta upp gardiner.

Såväl införandet och följande av regler/strukturer som att bryta dessa måste troligen förknippas med någon form av rimlighet för att fungera. Struktur och rutiner fyller en funktion som stöd om de uppfattas som rimliga och att de har ett syfte. I tidigare forskning har detta beskrivits som flexibilitet avseende strikta gränser (Borg & Kristiansen 2004; Ware et al. 2004). Regler och strukturer som ej uppfattas som funktionella och rimliga kan däremot fungera hindrande för förändringsprocesser (Ljungberg et al. 2016). Vad som uppfattas som rimligt är individuellt, men, om regelbrott och överskridande av den professionella rollen används på ett ”privat” sätt, dvs om det inte är förankrat i arbetsgrupp och organisation riskerar det att undergräva skapandet av en trygg miljö som i resultaten framträder som en viktig faktor. I ett citat beskrivs till exempel att en av kollegorna lämnar ut sitt telefonnummer till brukare och att ”det uppskattas men passar inte alla (professionella)”. I citatet uttrycks ett tillåtande arbetsklimat; olika sätt att arbeta uppfattas inte som ett hot utan snarare som en tillgång. Här har antagligen både organisation och framförallt ledarskap stor betydelse för vilket utrymme som ges och vad som kan accepteras och hanteras i arbetsgruppen angående olika sätt att arbeta utan att äventyra trygghet, självförtroende och respekt inom arbetsgrupper.

Praktiska exempel på ”going beyond” framkom även vid ett seminarium där resultaten från projektet presenterades för professionella från medverkande enheter. I ett exempel berättade två av deltagarna att de på den öppenvårdsenhet där de arbetar tidigare lagat och ätit lunch en gång i veckan tillsammans med de klienter som var aktuella på enheten vilket kan beskrivas som något som går bortom det som förväntas av de professionella. Det innebär därmed en gränsöverskridande handling på en kollektiv nivå, förankrad i arbetsgruppen. Seminariedeltagarna beskrev detta som något de generellt upplevde som verksamt i behandlingsarbetet.

En annan seminariedeltagare berättade att hen tidigare vikarierat på en enhet där personalen bjöd på kakor till kaffet på söndagar. Som vikarie var hen inte medveten om detta utan tog fram de kakor som fanns i skåpet då det var dags för kaffe på en annan dag än den stipulerade. Det mottogs med glädje av enhetens brukare, vilket i sin tur möjligen var stödjande. Strax efter händelsen fick hen dock tillsägelse om att detta frångick rutinerna och fick intrycket att det skapade missämja i personalgruppen. Även om detta kan ses som trivialt så kan det illustrera ett regelbrott som riskerar att undergräva respekt för och trygghet i arbetsgruppen.

I tidigare artiklar i projektet har diskussioner förts fram om en omförhandling av professionella institutionella regler. Det som konkret framkommit i studien är vikten av möjligheten att misslyckas, till exempel att få en ny chans efter återfall i missbruk. På organisationsnivå gavs exempel på hur enheter som tidigare stängde av brukare som kom onyktra nu endast krävde att brukare skulle vara nyktra då de deltog i enhetens verksamhet, vilket understött och bibehållit positiva förändringsprocesser hos brukare. Det kan beskrivas som att på organisationsnivå ”gå bortom” det som åtminstone tidigare ofta varit en regel; att återfall leder till utskrivning från behandlingsprogrammet. I studien beskrivs hur organisationer intar ett mer flexibelt förhållningssätt eftersom det verkar vara mer fruktbart.

Sammanfattande slutsatser

I artikeln diskuteras professionella förhållningssätt som helhet, på individ, grupp och organisationsnivå. Diskussionen begränsas inte till de delar som ingår i enskilda metoder och som specifikt syftar till att ha en behandlande effekt. Tolkningen görs att resultaten i projektet tvärtom pekar på att även andra delar i vårdgivande och behandlande organisationer har central betydelse för brukares positiva förändringsprocesser. Därmed torde det vara viktigt för verksamheter att fästa uppmärksamhet vid organisationen som helhet; vilket intryck gör den på brukare, inklusive alla medarbetare i organisationen och den fysiska miljö verksamheten bedrivs i? Specifikt kan det antas vara viktigt att skapa en öppen och tillåtande arbetsmiljö vilket i sin tur ställer krav på organisationers ledarskap.