Handledning – så når vi resultat

Psykoterapiutövning innebär en specialistfunktion som tar tid att tillägna sig, där handledning är en viktig del i arbetet med att integrera praktiken med kunskaper om teorier och metoder. Att möta olika typer av klienter och patienter med olika grad av stress, akut sårbarhet och psykisk och social oförmåga kräver åtskilligt av behandlaren. En terapeut ska kunna möta, ta hand om och hantera patientens ångest, oro och bristande hopp samt kunna identifiera och föreställa sig patientens problem. Därtill skall terapeuten metodiskt och tekniskt kunna handla så att patientens problem mildras eller åtgärdas. Till detta kommer nödvändigheten att anpassa bemötande och teknik till den enskilda patientens unika behov. Av vikt är också att utveckla förmågan att hålla sig professionellt vital, att identifiera tecken på stagnation eller belastning, att känna till sin egen professionella sårbarhet och att lära sig att utnyttja avlastningsstrategier och professionellt stöd (Boalt Boëthius & Ögren, 2012; Carlsson, 2012; Rønnestad & Skovholt, 2013). Det ställer stora krav på en handledare att bistå i detta arbete och inte falla för att ta över när det känns osäkert (Ögren & Boalt Boëthius, 2014).

Individual- och grupphandledning

Individuell handledning var länge den dominerande formen för handledning men över tid har handledning i grupp blivit allt vanligare både på utbildningar och inom olika verksamheter med inriktning på exempelvis behandling, vård eller omsorg. En orsak till förändringen är att grupphandledning kostar mindre än individualhandledning, men i takt med med att handledare fått mer kunskap om grupprocesser har grupphandledning blivit en värdefull pedagogisk metod. I korthet kan sägas att individualhandledning kan fördjupas på ett annat sätt än när handledningen sker i grupp, medan en grupphandledning kan ge ett bredare perspektiv genom att den innehåller fler terapeut-patientärenden (Ögren, Boalt Boëthius & Sundin, 2014).

En stor skillnad mellan individual- och grupphandledning är den relationsmässiga komplexiteten. I en individualhandledning är relationen dyadisk och innebär oftast en asymmetrisk beroenderelation, där handledare och handledd har ett gemensamt men olika slag av ansvar. I en grupphandledning erbjuds ett stort antal möjliga konstellationer med en hög grad av komplexitet till följd. Alla i gruppen, handledare såväl som handledda, tar med sina personligheter, livserfarenheter, förhållningssätt, förmågor och oförmågor in i handledningssituationen (Boalt Boëthius &Ögren, 2012; Rønnestad & Skovholt, 2013). Flera studier visar att de båda metoderna ger delvis olika inlärningseffekter utifrån gällande ramar.

Många studier visar att handledning är ett betydelsefullt och uppskattat inslag både i utbildningar och i verksamheter av olika slag, men det finns också risker. En faktor som en handledare bör vara inställd på är att man som handledd inte berättar om vissa svårigheter (Strømme, 2014) och att man som handledd lätt anpassar sig till vad man tror andra inklusive handledaren klarar av att höra (Boalt Boëthius & Ögren, 2012). En studie av exceptionell, skadlig och otillräcklig handledning (Karlsson & Lood Stark, 2016), som bygger på enkätsvar från studerande vid 18 lärosäten, har visat att majoriteten av deltagarna någon gång upplevt exceptionell och otillräcklig handledning.

Modeller för handledning och forskning

Forskningen kring klinisk handledning har lett fram till flera intressanta teoretiska modeller som beskriver den professionella utvecklingen som psykoterapeut och som handledare kan ha stor glädje av. Men i vilken grad modellerna faktiskt används i det konkreta arbetet som handledare är dock osäkert, menar Watkins och Milne (2014). De modeller som fått mest spridning är Ekstein och Wallersteins kliniska romb (1977), Hawkins och Shohet (2012) sjuögda handledningsmodell och den utvecklingsmodell som Rønnestad m fl (2018) beskrivit. Till dessa kan läggas en mer generell modell för samspelet mellan en grupps kärninnehåll och dess organisatoriska ramar (Boalt Boethius, 1993). Exempel på forskning som kan knytas till några av modellerna presenteras nedan.

Den kliniska romben utvecklades av Ekstein och Wallerstein (1977) för att beskriva förhållandena mellan administratör, handledare, terapeut och patient. Administratören är den som från institutionens sida ansvarar för handledningen och som står för ramarna. De organisatoriska ramarna bildar den hållande struktur inom vilken handledningen äger rum. Administratörens roll innebär att skydda det kliniska arbetet med handledare, terapeut och patient. En tillförlitlig administration och organisatorisk struktur bidrar till att skapa ett klimat i handledningen som underlättar för handledaren att göra sitt bästa under så gynnsamma förhållanden som möjligt. Detta leder i sin tur till engagerade studerande och patienter som kan tillgodogöra sig nyttan med handledningen respektive terapiprocessen.

I syfte att belysa den organisatoriska strukturen och processerna kring handledningsmomentet vid legitimationsgrundande psykoterapeututbildningar i Sverige samlades enkät- och intervjudata in från administratörer vid 13 svenska utbildningsinstitutioner (Ögren, Boalt Boëthius & Olsson Benyamin, 2008). Resultaten visar på vikten av institutionens hållande funktion och att de organisatoriska ramarna i form av rutiner kring handledningsmomentet, kommunikation och information kring kurser och handledning, mellan studenter, handledare och klienter är betydelsefulla för bra handledning.

Hawkins och Shohets (2008) sjuögda handledningsmodell belyser frågan om fokus i handledningen, som får olika utformning beroende på vilka handledaren och den eller de handledda är. De sju fokuspunkterna i modellen är utformade som ett kors med den handledda i mitten. På den ena axeln finns handledare, handledningsgrupp, handledd och klient/patient och på den andra administration, handledd, team och kollegor. Att som handledare kunna flytta fokus mellan de olika delarna inom handledningen är viktigt liksom att handledaren ska vara medveten om dessa olika processer så att handledningen kan utföras på ett effektivt sätt.

Arbetet med en tredje modell eller serie av modeller som är relevanta för klinisk handledning påbörjades 1985 av Rønnestad och Skovholt. Fokus ligger psykoterapeuters professionella utveckling och bygger på ett omfattande material med intervjuer och enkäter med ett stort antal terapeuter med olika erfarenheter. Data ledde fram till tre olika sätt att beskriva resultaten i form av

• en fasmodell med sex faser
• en temamodell med fyra teman
• en processmodell för utveckling och stagnation.

Processmodellen betonar speciellt två förhållanden som betydelsefulla; att upprätthålla medvetenheten om arbetets komplexitet och att skapa en reflekterande hållning i förhållande till utmaningar. I det fortsatta arbetet har författarna (Rønnestad m fl, 2018) beskrivit fem faser (Novice Student, Advanced Student, Novice Professional, Experienced Professional och Senior Professional). Varje fas innehåller viktiga moment där välfungerande handledning med delvis olika fokus kan vara avgörande för både det kliniska arbetet och behandlarens utveckling.

För att undersöka hur professionell identitet växer fram under och efter en psykoterapeututbildning samlades data in från deltagarna i tre kursgrupper som gick en treårig psykoterapeututbildning parallellt med kliniskt arbete på den egna arbetsplatsen (Boalt Boëthius & Carlberg, 2019). Resultaten visar på stora likheter mellan de tre kursgruppernas beskrivningar av hur de såg på den egna utvecklingen vid motsvarande tidpunkter. Beskrivningarna kan ses som faser i en professionell utveckling som sammanfaller med de faser som Rønnestad m fl (2018) beskriver. Resultaten för kursdeltagare som befann sig mitt i utbildningen motsvarade närmast fas 2 (Advanced Student) som innebär att psykoterapeutiskt arbete ses som mer komplext och att allmän teori kompletteras med både en individuell och kontextuell begreppsbildning. Denna fas beskrivs av författarna som ett kunskapsteoretiskt skifte. Vid slutet av utbildningen motsvarade resultaten fas 3 (Novice Professional) som uppfattas som den mest kritiska perioden, då den studerande behöver lösa frågor kring identifikation med yrket, omvandla beroendet av lärare och handledare till ett självständigt fungerande, och som också kan innebära att förhålla sig till besvikelse på utbildningen, sig själv och professionen. Åtta år efter avslutad utbildning motsvarar beskrivningarna fas 4 (Experienced Professional), som kännetecknas av att kunna vidmakthålla känslan av professionell kompetens, kunna integrera sitt personliga och professionella jag och inte drabbas av stagnation eller utbrändhet. Det innebär en process där synen på kunskap, omvärldsförhållanden, teori och teknik integreras och att känslan av att påverkas utifrån har förändrats så att inre drivkrafter blir viktigare.

En mer generell modell som syftar till att underlätta förståelsen av vad som händer i en handledningsgrupp genom att undersöka skeendet ur tre olika perspektiv har utvecklats av Boalt Boëthius (1993). Dessa är kärninnehållet, samspelet gruppdeltagarna emellan och i förhållande till handledaren samt den organisatoriska ramen som har att förhålla sig till det omgivande samhället (Boalt Boëthius & Ögren, 2012). Det första perspektivet handlar om det klientmaterial som presenteras under handledningen och hur gruppmedlemmarna reagerar på detta. Det andra perspektivet handlar om hur gruppdeltagarna interagerar med varandra och med handledaren. Det tredje perspektivet avser förhållanden som rör gruppens och den aktuella organisationens struktur. Om det handlar om en utbildningshandledning är utbildningens uppläggning av betydelse och vid en verksamhetshandledning är verksamhetens utformning av vikt. En avgörande faktor för hur arbetet i gruppen fungerar är i vilken grad kärninnehållet stöds av den organisatoriska ramen. När det brister eller saknas får det effekter på olika samspelsfaktorer.

För att studera olika aspekter av psykoterapihandledning i grupp, som hur gruppen används pedagogiskt, vilka handledarstilar som förekommer och hur gruppklimat och lärande upplevs startades ett projekt Grupphandledning under psykoterapiutbildning (Ögren, GUT-projektet) som bedrevs i ett nätverk mellan fem lärosäten i Sverige. Datainsamlingen omfattade olika utbildningsnivåer och såväl handledda som handledare, liksom förekommande psykoterapiinriktningar. Projektet har gett upphov till ett 20-tal studier som presenterats i internationella tidskrifter och många uppsatser om exempelvis rollen som handledare och handledd, vikten av kontrakt mellan handledare–handledd och handledare–organisation och samspelet mellan strukturella faktorer och processer som lärande och kommunikation. I en studie som undersökte hur handledare respektive handledda skattade terapeutisk skicklighet visade resultaten att handledare skattade sina handledda högre än de handledda gjorde (Ögren & Jonsson, 2004). Ett genomgående resultat var att både handledare och handledda behövde vara mer uppmärksamma på olika grupprocesser i grupphandledning.

Artikeln uppdateras med referenslista.

LÄS MER: Extern handledning ingen självklarhet