Socialt arbete i hälso- och sjukvård i Sverige – en analys av avhandlingar skrivna av socionomer under åren 2008–2019
Figur 1. Avhandlingar över tid
Diskussion
I denna studie har avhandlingar i Sverige kartlagts som skrivits av socionomer inom ämnesområdet socialt arbete i hälso- och sjukvård fr.o.m. 1 januari 2008 t.o.m. 31 december 2019. Resultatet påvisar socionomens tvärvetenskapliga kunskap i socialt arbete inom hälso- och sjukvård då avhandlingarna täcker ett brett område som bland annat inkluderar fenomen och problem i socialt arbete, det sociala arbetets organisering, och det sociala arbetets metoder och dess effekter. I avhandlingarna fokuseras på både vuxna, barn och närståendes situation inom somatisk vård, psykiatrisk vård samt beroendevård, samt i viss utsträckning på personal och organisation.
Resultatet i denna studie visar att den forskning som bedrivs av socionomer inom hälso- och sjukvård inbegriper olika metoder, ofta kombinerad kvalitativ och kvantitativ. De flesta inom medicinsk fakultet (n=17) använde kombinerade metoder, medan de flesta inom samhällsvetenskaplig fakultet hade en kvalitativ ansats (n=15). Dellgran och Höjer publicerade år 1996 en studie som visade att kvalitativ ansats då dominerade avhandlingarna skrivna vid institutioner för socialt arbete medan Flink et al (2008) visar att en kombination av metoder var vanligast mellan åren 1980–2007. I kartläggningen av avhandlingar från 2008 fanns 15 avhandlingar som i något delarbete undersökte effekter av metoder eller program, varav 8 av dessa under åren 2000–2007. I vår kartläggning identifierades ett fåtal (n=6) avhandlingar med experimentell design. Ingen av dessa avhandlingar bestod av en fullskalig, power beräknad randomiserad kontrollerad studie (RCT) även om en avhandling var randomiserad kontrollerad pilotintervention som utvärderades med mixad metod, en var randomiserad icke-kontrollerad och övriga var andra typer av interventionsstudier såsom utvärdering av en redan befintlig insats eller naturliga experiment.
Den tvärprofessionella ansatsen som innebär att kurator ofta arbetar i team synliggörs även i forskningen där olika institutioner står för avhandlingarna och som inkluderar både medicinsk och samhällsvetenskapliga fakulteter. I jämförelse med den tidigare kartläggningen återfinns nu fler lärosäten; 13 i denna kartläggning jämfört med 9 i den tidigare. Till skillnad från föregående kartläggning genomförd av Flink et al (2008) visar resultat i denna studie en ökning av avhandlingar inom det samhällsvetenskapliga fältet. Flink et al (2008) identifierade 74 avhandlingar under 28 år (1980–2007) medan vi i denna studie identifierade 52 under 12 år (2008–2019). I jämförelse med Flink et al (2008) där antalet avhandlingar i genomsnitt var 2.6 avhandlingar/år visar vår studie att antalet nu ligger på 4.3 avhandlingar/år.
I Sverige är de flesta socionomstuderande kvinnor, vilket leder till att det även är fler kvinnor än män som arbetar som kurator inom hälso- och sjukvård. Om vi tittar på socionomstudenter beräknades antalet kvinnor som genomgick socionomutbildningen i Göteborg 2015/2016 till 86 % och Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) beräknar att andel kuratorer som är kvinnor är 89 % (Sernbo, 2019; SKR 2019; SKR 2018). Liknande könsfördelning visar sig även i denna kartläggning där övervägande andel disputerade var kvinnor. Av de 52 inkluderade avhandlingarna var endast åtta skrivna av män. Intressant nog återfanns sex av dessa inom samhällsvetenskaplig fakultet, varav fem vid Umeå universitet. Det som annars benämns som ett glastak för kvinnor inom akademin, det vill säga en minskande andel kvinnor i takt med karriärens kliv, förefaller alltså inte framträda här. Stiftelsen AllBright (2019) beskriver hur akademin konsekvent motarbetar kvinnor, och visar att medan kvinnor utgör 60 procent av alla studenter, utgör de endast 47 procent av alla doktorander, liksom 46 procent av alla lektorer. Det är möjligt att en sådan skiktning framträder avseende docenter och professorer också i detta sammanhang, det har vi inte undersökt. AllBrights rapport från 2019 visar att det är i steget från docent till professor den största minskningen av andelen kvinnor sker (till 28 procent). Vi kan dock säga att antalet socionomer som är kvinnor som disputerar inom ämnesområdet hälso- och sjukvård, 85 procent, förefaller motsvara andelen kvinnor som studerar till socionomexamen.
Att antalet avhandlingar skrivna av socionomer inom hälso- och sjukvård tycks öka kan betyda ökad forskarkompetens bland kuratorer inom hälso- och sjukvården. Denna ökning är i linje med den kunskaps- och kompetensutveckling som kuratorsyrket genomgår i form av att hälso- och sjukvårdkurator nu blir en skyddad legitimerad titel. Den 1 juli år 2019 infördes legitimation för hälso- och sjukvårdskuratorer bland annat utifrån ambitionen att stärka patientsäkerheten, dvs att patienten ska få den bästa tillgängliga vård med så hög grad av evidens som möjligt. Det finns ingen säker statistik över yrkesgruppens antal, men enligt SKR fanns i november 2019, 4 520 anställda kuratorer inom landets regioner (SKR, 2019). Enligt muntliga uppgifter från Fackförbundet SSR uppskattade de år 2018 det totala antalet kuratorer inom privata och offentliga verksamheter till 4 500. Motsvarande uppgift från SCB var att antalet uppgick till 5 100 år 2011 (SCB, 2011).
När denna studie skrivs finns möjlighet för erfarna kuratorer inom hälso- och sjukvård att tillgodoräkna sig erfarenhet och utbildning och ansöka om legitimation. De första legitimationsgrundande utbildningarna planeras starta hösten 2020. Enligt Socialstyrelsen (2014) ska den legitimationsgrundande utbildningen lyfta sociala faktorers betydelse för ohälsa/sjukdom, olika perspektiv (inklusive biopsykosociala synsätt) på sociala faktorers betydelse för ohälsa/sjukdom såsom hur kön, klass, ålder mm påverkar synen på hälsa/ohälsa, belysa evidensbaserade teorier och metoder för stöd och behandling, dokumentation och utvärdering i socialt arbete i hälso- och sjukvård, teoretiska begrepp, system och juridik relevanta inom hälso- och sjukvård (Socialstyrelsen, 2014).
Metoddiskussion
Avsikten med denna studie var att göra en uppföljning av artikeln “Psykosocialt arbete i hälso-och sjukvård –en översikt över avhandlingar inom området” från 2008 (Flink et al 2008), där tillvägagångssätt och analys i stort sett skulle kopieras, mot uppdaterat empiriskt material. Detta visade sig dock vara lättare sagt än gjort, framför allt relaterat till inklusionskriterierna, varför detta avsnitt kommer att behandla hur vi tolkat och arbetat med begreppen socialt arbete/psykosocialt arbete, vikten av socionomexamen, och hälso- och sjukvård som avgränsbart fält. Avsikten är framför allt att tydliggöra urvalsförfarandet, men förhoppningen är också att denna diskussion kan bidra till fortsatta samtal kring terminologin inom fältet.
Inklusionskriterierna för Flink et al (2008) löd att ingående avhandling:
- skall vara skriven av en socionom som är verksam i socialt arbete i Sverige
- handla om psykosocialt arbete i kommunal eller landstingsbedriven hälso- och sjukvård och/eller
- ge kunskap av betydelse för psykosocialt arbete i hälso- och sjukvården
Även om dessa kriterier förefaller enkla och tydligt avgränsade framkom exempelvis inga egentliga definitioner av socialt arbete eller psykosocialt arbete. Kring dessa två begrepp finns i artikeln istället en generell diskussion inom fältet, som snarare än konsensus om definitioner förefaller karaktäriseras av ständig diskussion. Lundin et al (2007) beskriver exempelvis hur de i boken ”Kurator inom hälso- och sjukvård” väljer att använda begreppet psykosocialt arbete när de beskriver en helhet av individers tankar och känslor, sociala system och den sociala situationen (Lundin, 2017). I Lalos et al (2014) förekommer såväl socialt arbete som psykosocialt arbete, psykosociala insatser och psykosocialt behandlingsarbete. Författarna lyfter tänkbara skäl till användningen av prefixet ”psyko” som en fråga om gränser, dvs ett behov av att markera en särställning som socialarbetare inom en medicinsk kontext. Inom socialtjänstens verksamheter finns inte samma behov, eftersom socionomer där är i majoritet och behöver därför inte påvisa eller avgränsa sitt kompetensområde i förhållande till andra professioner.
Lalos et al (2014) lyfter vidare att en tänkbar förklaring gällande användningen av prefixet ”psyko” kan vara upplevelsen av begreppet socialt arbete som både semantiskt och teoretiskt bristfälligt. Det förklaras dock inte närmare på vilket sätt. En annan tänkbar förklaring som lyfts är en önskad statushöjande effekt, med draghjälp av mer etablerade begrepp som psykologi och psykoterapi. Ett sista skäl som anges är en upplevelse av att psykosocialt arbete kan fungera mer som ett slags metabegrepp som tydligare artikulerar hur socialt arbete alltid rör sig i spänningsfält mellan det individuella och det samhälleliga. Akademikerförbundet SSR har antagit en definition där psykosocial behandling särskiljs från sociala interventioner[1].
Ibland syns också prefixen medicinskt (medical) eller hälsoinriktat (health) framför socialt arbete såväl i forskning på området (se t.ex. Fugl-Meyer 2016, Udo et al 2019) som i läroböcker (se t.ex. Winnett et al 2019). En sådan tendens diskuteras också i forskning om yrkesgruppen, där en sådan betoning av det sociala arbetets närhet till ett medicinskt perspektiv diskuteras som en potentiell strategi för erkännande eller status. Strategin kan dock också få en distanserande effekt mellan socialt arbete inom hälso- och sjukvården och annat socialt arbete (se t.ex. Sernbo 2019, Sjöström 2013, Svärd 2014).
Begreppet socialt arbete definieras emellertid sällan explicit i litteraturen om yrkesgruppen. Det finns en global definition, godkänd av International Federation of Social Workers (IFSW) och International Association of Schools of Social Work (IASSW) generalförsamling i juli 2014. Denna är också den som Akademikerförbundet SSR refererar till i sina skrivelser.[2] Översatt till svenska lyder den:
Socialt arbete är en praktikbaserad profession och en akademisk disciplin som verkar för social förändring och utveckling, social sammanhållning, skydd och stöd för utsatta, empowerment och frigörelse av människors resurser. Mänskliga rättigheter, social rättvisa, barnets bästa, kollektivt ansvar samt respekt för mångfald är centrala principer för socialt arbete. Med utgångspunkt i teorier för socialt arbete, samhällsvetenskap, humaniora och urfolkens kunskap strävar professionen efter att involvera människor och påverka strukturer, för att möta utmaningar i livet och öka välbefinnandet.
I denna definition uttrycks en ambition om att länka samman det sociala arbetets praktik och den akademiska disciplinen och se de båda som två sidor av samma mynt. Definitionen tydliggör vidare relationerna mellan det individuella – frigörandet av resurser, skydd och stöd, utmaningar i livet och välbefinnande, och det strukturella – social förändring och utveckling. Vidare uttrycker och tydliggör definitionen det sociala arbetets normativa grund genom ett fokus på barnets bästa och en strävan efter stöd för utsatta. På detta sätt inkluderar definitionen det som både Lalos et al (2014) definierar som psykosocialt arbete och det som SSR definierar som psykosocial behandling. Definitionen möjliggör vidare ett fokus på en samlad analys och bedömning, där relationerna mellan individuella livsvillkor och samhälleliga strukturer står i fokus, snarare än ses som skilda delar av livet.
I Lalos et al (2014) konstateras vidare att socialt arbete är benämningen på den akademiska disciplinen och som regel också beteckningen för socionomers arbete inom hälso- och sjukvården internationellt. Då den nya hälso- och sjukvårdskuratorsutbildningen dessutom anges som en utbildning på avancerad nivå med socialt arbete som huvudämne har vi gjort bedömningen att det också finns mer pragmatiska skäl att använda begreppet socialt arbete. Att använda benämningen socialt arbete och socionomexamen som inklusionskriterium i denna artikel kan också ses som en följd av denna ämnesmässiga förankring och konsolidering. Detta inte minst då socionomexamen tydliggjorts som kunskapskrav för den nya utbildningen och det starkaste skälet för införandet av legitimationen var en förväntat ökad patientsäkerhet, bland annat beroende på en avsedd ökad tydlighet kring vad en hälso- och sjukvårdskurator har för utbildning och kompetens.
I praktiken blir dock ett inklusionskriterium om socionomexamen svår att hantera. Det krävs ingen socionomexamen för att disputera i socialt arbete. Det krävs inte heller att författaren i en avhandling eller andra sök- och kontrollerbara akademiska texter redogör för tidigare examina. För att vara detta inklusionskriterium trogen krävs därför närmast detektivverksamhet: sökningar via professionella forum och sociala nätverk, sociala medier eller personliga kontakter. Det bör därför poängteras att denna kartläggning inte på något sätt kan anses vara heltäckande över forskningsfältet socialt arbete i hälso- och sjukvård. Vid identifieringen av avhandlingar sållades många avhandlingar som bedömts handla om socialt arbete i hälso- och sjukvård bort då de var skrivna av till exempel sjuksköterskor, psykologer, arbetsterapeuter, läkare eller sociologer.
Begreppet ”hälso- och sjukvård” har för denna artikel tolkats juridiskt och organisatoriskt. Här har inspiration hämtats från Lundin et al (2007:27), vilka refererar till sjukvården som fält och hur det i Sverige är regionerna ”som har ansvaret för att organisera och erbjuda hälso- och sjukvård till sina invånare.” Medicinskt utbildad personal finns dock också på andra ställen, inte minst inom kommunernas boendeformer. Hälso- och sjukvården får därför också avgränsas genom att relateras till hälso- och sjukvårdslagen. Detta gör såväl Lundin et al (2007:13) som Lalos et al (2014:18) som anger att kuratorsarbetet villkoras av hälso- och sjukvårdslagen (och inte socialtjänstlagen) samt av den särskilda organisation som råder inom hälso- och sjukvård. Ett tredje sätt att definiera hälso- och sjukvården är att relatera till dess användare som är personer som är fysiskt eller psykiskt sjuka och som söker sig dit för att bli medicinskt utredda och få behandling (Lundin et al 2007). Med inspiration från dessa definitioner har vi valt att i denna studie inkludera avhandlingar som på något sätt berör en etablerad relation mellan en patient och en vårdgivare, en professionell i en hälso- och sjukvårdande verksamhet styrd av hälso- och sjukvårdslagen, eller en fråga som berör organiseringen av arbetet inom dessa verksamheter. I artikeln återfinns därför avhandlingar där hälso- och sjukvården är en part i samverkan mellan flera aktörer.
Konklusion
Avhandlingar av socionomer inom socialt arbete i hälso- och sjukvård uppvisar en bred ansats avseende ämnesområde, undersökningsgrupper och metoder. Antalet avhandlingar per år, jämfört med en tidigare kartläggning, har ökat. I jämförelse med tidigare kartläggning antyder resultatet i denna studie ett ökat intresse för att belysa sociala fenomen och problem från olika perspektiv snarare än beskriva patienters eller närståendes upplevelser av sjukdom. Vi kan också se ett något ökat fokus på hälso- och sjukvårdskuratorers arbetsmetoder liksom personal- och organisationsfrågor. Relativt få avhandlingar studerar effekter. En naturlig fortsättning på utvecklingen kan därför vara att genom teoriutveckling och interventionsforskning mer systematiskt utforska, jämföra och utvärdera hälso- och sjukvårdskuratorers arbete. Detta kan vara ett sätt att bidra till såväl stärkt evidens som teoretisk spets avseende hälso- och sjukvårdskuratorers arbete, vilket i sin tur kan stärka patienters möjlighet till rättvis och kunskapsbaserad vård.
Tack! Författarna tackar Nationellt nätverk för forskning inom socialt arbete i hälso- och sjukvård för initiativ till att skriva artikeln.
[1]https://akademssr.se/sites/default/files/files/definitioner_for_behandling_och_intervention.pdf
Lalos A Blom B, Morén S, Olsson M. (2014). Socialt arbete i hälso- och sjukvård: Villkor, innehåll och utmaningar. Natur & Kultur Akademisk.
Larsson G (1980). The amphetamine addicted mother and her child. Stockholm: Akademisk avhandling. Karolinska Institutet.
Lundin A, Benkel I, Neergaard G, Johansson B-M & Öhrling C. (2019). Kurator inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur.
SCB (2011). Arbetskraftsbarometern 11. Örebro.
Sernbo E (2019). Med avstegen som arbetsplats – En etnografisk studie av hälso- och sjukvårdskuratorns arbete. Akademisk avhandling. Göteborg: Göteborgs universitet
Sjöström M. (2013). To blend in or stand out?: hospital social workers’ jurisdictional work in Sweden and Germany. Akademisk avhandling. Göteborg: Göteborgs universitet
SKR (2019) Regionanställd personal 2019. Tabell 5. Hämtat från: https://skr.se/ekonomijuridikstatistik/statistik/personalstatistik/personalenisiffror/tabellerregionanstalldpersonal2019.32644.html
SKR (2019) Välfärden i siffror. Vi vässar välfärden. Stockholm.
Socialstyrelsen (2014). Legitimation för kuratorer inom hälso- och sjukvård. Stockholm: Socialstyrelsen.
Stiftelsen AllBright (2019) Vetenskapsmannen inte kvinna. Rapport.
Svärd V. (2014). Hospital Social Workers’ Assessment Processes for Children at Risk – Positions in and Contributions to Inter-professional Teams. European Journal of Social Work. 17, 508-522.
Udo C, Forsman H, Jensfelt M, Flink M. (2019). Research Use and Evidence-Based Practice Among Swedish Medical Social Workers: A Qualitative Study. Clinical Social Work Journal, Vol.47(3), pp.258-265
Universitetskanslersämbetet (2017). Förslag till examensbeskrivning för yrkesexamen för kuratorer inom hälso- och sjukvården – redovisning av ett regeringsuppdrag, Rapport 2017:5. Stockholm: Universitetskanslersämbetet.
Winnett R, Furman R, Epps D, Lamphear G. (2019). Health care social work: a global perspective. New York: Oxford University Press.
