Erika Sundström arbetar mitt i kulturkrigets skottglugg

Samtidigt möter de här personerna en växande fientlighet i samhället. Transpersoner har blivit extremhögerns nya syndabockar, och deras rättigheter en kulturkrigsfråga. I stiftelsen Expos årsrapport från förra året förutspås en eskalerande våg av transfobi att leda till ökad risk för hat och hot framöver.

Och mitt i kulturkrigets skottglugg arbetar Erika Sundström. Hon är enhetschef inom psykiatrin på den nyinrättade enheten för nationell högspecialiserad vård (NHV) könsdysfori i Malmö. Syftet med att koncentrera vården där är att skapa bättre förutsättningar för kompetensförsörjning, kunskapsspridning och forskning, och att öka tillgängligheten för patienterna.

– Vi inom psykiatrin ansvarar för psykiatrisk utredning, bedömning och diagnostik, och sedan för beslut och uppföljning av behandling. Så vi utgör första steget inom NHV könsdysfori, berättar hon.

Mottagningens lokaler finns inhysta högt upp i ett hus vid Frihamnen i Malmö. Det är ljust, lugnt och sobert, med stillsam musik i högtalarna. Ska inte kännas som en vårdinstitution, säger hon. Utanför fönstren breder staden ut sig, och från Erika Sundströms kontor ser man Öresundsbron under tunga moln.

Själv är hon uppvuxen i Arvidsjaur, men kom till Malmö för studier och blev sedan kvar. Hon är utbildad socionom, och som sådan inte ensam här på mottagningen. Totalt är de fem socionomer som arbetar tillsammans med lika många psykologer och ett antal specialistläkare.

Vad är socionomernas roll?

– Det är vi som gör den inledande psykosociala kartläggningen av patienten, vilken innefattar samtal om sådant som uppväxt, skolgång, sysselsättning och ekonomi. Relationerna är en viktig del: hur de har sett ut och hur de ser ut just nu, till vänner, familj, eventuellt partner. Och så könsidentitetsutvecklingen förstås, och relationen till kroppen. Under kartläggningen lyfter vi samtidigt önskemål om eventuell könsbekräftande behandling.

Och varför vill ni veta alla de här sakerna?

– Man kan säga att socionomens roll är att identifiera eventuellt behov av stöd. Det kan exempelvis handla om stöd på grund av avsaknad av, eller bristande acceptans i, nära relationer eller i samhället. Gruppen transpersoner löper större risk för att utsättas för negativt bemötande, diskriminering, våld och övergrepp, vilket kan leda till sämre psykisk hälsa och till att de isolerar sig socialt.

Först efter att ha träffat en socionom, en psykolog och specialistläkare kan patienten få diagnosen könsdysfori, och behandlingsalternativ bestämmas. Det handlar om hormonbehandling, röst- och kommunikationsbehandling hos logoped, permanent hårborttagning och kirurgi. För att få genomgå genitalkirurgi måste man dock ansöka om tillstånd hos Socialstyrelsens rättsliga råd.

Hur beslutar ni vad som är lämpligt i behandlingsväg?

– Det är utifrån patientens vårdbehov som vi tar ställning. Och för att kunna ansöka hos Socialstyrelsens rättsliga råd måste man först uppfylla vissa kriterier. Personen behöver identifiera sig med det andra könet och måste i alla situationer ha levt i enlighet med det.

De senaste åren har transvården utsatts får hård kritik, både av föräldrar och av läkare. Man har lyft bristen på vetenskaplighet kring en del behandlingar och potentiella biverkningar, särskilt för unga personer, och journalister har skildrat personer som stannat i växten och drabbats av benskörhet.

Mot bakgrund av den här utvecklingen rekommenderar Socialstyrelsen numera försiktighet vad gäller pubertetshämmande och könsbekräftande hormonbehandlingar av barn.

– Sådana sker nu bara i undantagsfall, eller inom ramen för studier, berättar Erika Sundström.

Vad utgör grund för undantag?

– Ja, vad ska jag svara… Det är en samlad bedömning där man väger nyttan och risken med att behandla, eller inte behandla. Men många är medvetna om de nya riktlinjerna så ofta känner patienterna till att de kan påbörja behandling först vid arton års ålder.

Erika Sundström minns Uppdrag gransknings avslöjanden som på allvar drog i gång de bredare diskussionerna om transvården för barn, men hon har själv endast jobbat kliniskt med vuxna. Hon vill inte ge sig in debatten, utan nöjer sig med att konstatera att de följer nuvarande riktlinjer och att hon är trygg med det.

Det finns dock några direkta missförstånd som ofta upprepats, och som hon gärna korrigerar. Ett sådant är att utredningarna skulle vara snabba och gå lättvindigt till.

– Man kan få intrycket att det bara handlar om något enstaka besök, men en utredning pågår i alla fall i ett till två år, då man träffar de här tre olika professionerna. Det är längre än många andra typer av utredningar.

LÄS OCKSÅ >>> Krönika: ”Tänk om jag fått vård på ett HVB-hem där jag fick vara mig själv”

Något annat som tagit stort utrymme i debatten om könsdysfori de senaste åren är de personer som har gått igenom behandling och efteråt ångrat sig. Visst förekommer de också här på mottagningen och de erbjuds detransition, som det heter när man avbryter behandling eller genomgår ny behandling för att förmå kroppen att mer likna det kön som man registrerades med vid födseln. Dessa personer utgör dock en liten minoritet av patienterna och orsakerna till deras förändrade inställning är mer komplexa än vad som ofta framgår, poängterar Erika Sundström.

– När det heter att någon ”ångrat” sig vet man inte riktigt vad det betyder. Det kan ibland handla om att behandlingens effekter inte blev som man hade väntat sig, till exempel att de inte blev tillräckligt påtagliga, eller att man börjar identifiera sig på annat sätt än vid tidpunkten för diagnosen.

Ibland kan för högt ställda förväntningar på behandlingarna skapa besvikelse. Förväntningarna, och vad som händer om de inte införlivas, är därför ett centralt samtalsämne under utredningen.

– De kan gälla fysiska förändringar, men också sociala. Det är viktigt för oss att betona att effekterna är individuella.

Vad gäller tonläget i den allmänna debatten får det effekter också innanför väggarna här, berättar Erika Sundström. Det senaste exemplet är den bitvis infekterade debatten om den nya könstillhörighetslagen. Den klubbades nyligen igenom av riksdagen, och innebär bland annat att personer nu kommer att kunna ansöka om att byta juridiskt kön redan vid sexton års ålder, och utan krav på någon könsdysforidiagnos.

LÄS OCKSÅ >>> Skolkuratorn Caroline vill vidga det förebyggande arbetet

– När det blir pådrag kan det såklart skapa oro, dels i personalgruppen, men också bland patienter som hör av sig och undrar: Hur kommer det här att påverka mig? Närstående kan också kontakta oss och där tänker jag att min roll är att försöka att vara ett stöd.

Hur kommer den nya könstillhörighetslagen att påverka era patienter?

– Man separerar processen för att ändra juridisk könstillhörighet från den som gäller nedre kirurgi. Förut var det en och samma lag. Hur det sedan kommer att organiseras utifrån vårdens roll vet vi inte än, vi väntar på någon typ av förtydliganden.

– En annan förändring är att beslut om underlivskirurgi ska fattas av vården, och kommer alltså inte längre att kräva en ansökan om tillstånd hos Socialstyrelsens rättsliga råd.

Personligen är hon inte så berörd av de starka politiska affekterna kring transfrågorna, säger hon. Vad som kan göra hennes arbete svårt är snarare känslan av otillräcklighet, tanken på alla som står i kö för att få komma till mottagningen.

Väntetiderna är alltjämt långa i hela landet, ibland flera år. Anledningen är dels att enheterna inte är dimensionerade för det snabbt ökande antalet remisser, dels att utredningstiderna är långa. Här på mottagningen tar det i genomsnitt 15 månader för barn och ungdomar att få en tid, och 32 månader för vuxna.

– Det här är en patientgrupp med generellt stort lidande, och väntetiden är påfrestande. En del har kanske dessutom väntat länge redan innan de sökte sig hit, för att samla mod, och då kan tiden upplevas som ännu längre.

Finns det risk för att vården är för restriktiv nu efter Socialstyrelsens nya riktlinjer, och att en massa ungdomar som skulle behöva behandling inte får det?

– Jag vill betona att det fortfarande finns personer som får behandling innan de har fyllt arton, men att det sker med större försiktighet. Sedan hur det kommer vara om tio år när vi tittar tillbaks – det får vi se. Riktlinjerna kan ju ändras igen. Inom Nationell högspecialiserad vård ingår att bidra till forskning för att öka kunskapen inom området.

Varför just transfrågorna blivit projektionsyta för större politiska konflikter vill Erika Sundström inte spekulera i, men identitetsfrågor är brännande, konstaterar hon – för individer och relationer. Hon har själv alltid intresserat sig för dem, och det var en gång i tiden de som fick henne att söka sig till socionomutbildningen. Även sexologin, som hon också är utbildad inom, tangerar dem.

– Hur identiteten, och i det här fallet specifikt könsidentiteten, förankras i individer är väldigt spännande – särskilt hos unga och unga vuxna, där de här frågorna ofta är centrala.