I en debattartikel i tidningen Socionomerna varnar Simone Siefker och Maria Lundberg för att diagnostisering och behandling av adhd är en farlig trend. Deras förklaringsmodell utgår från ett socialt perspektiv där adhd-symtom beror på brister i hemmet, snarare än att vara en valid och etablerad funktionsnedsättning beskriven i den medicinska litteraturen sedan 1775.¹

Vi brukar inte ta oss tid att bemöta debattinlägg som utgår från en så förlegad kunskapssyn och inaktuell evidens. I det här fallet gör vi ett undantag då författarnas inlägg redan har orsakat mycket onödigt lidande och upprördhet hos många av våra patienter och medlemmar. Inlägget är särskilt förvånade eftersom en förkrossande majoritet av litteraturen så tydligt visar att gamla förkastade och missförstådda kausalitetssamband, vilka av författarna används som nya och revolutionerande insikter, är totalt feltolkade.² Med tanke på vilken viktig läsargrupp tidningen vänder sig till känner vi att vi måste stå upp för de redan utsatta och hårt kämpande barn och vuxna som genom debattinlägget avhumaniseras och ogiltigförklaras på detta högst tvivelaktiga sätt.

Författarna ägnar sig åt det som i vetenskapliga sammanhang kallas för ”cherry picking” och som är ett alltför vanligt fenomen bland populärvetenskapliga skribenter som letar efter allt som kan förstärka deras redan på förhand bestämda uppfattning. Genom att plocka ut ett litet urval av studier (som inte är representativt för det gällande kunskapsläget) kan man samla snabba och enkla poäng hos andra som inte heller är pålästa eller vill erkänna det vetenskapen och beprövad erfarenhet lärt oss.

Vi rekommenderar författarna att lyssna till världsauktoriteterna inom just de områden de så oförsiktigt klampar runt i. Professor Helen Minnis skulle snarare beskriva sambanden så här: Barn med utvecklingsneurologiska problem löper större risk att utsättas för trauma, misshandel och försummelse. Barn som har misshandlats och försummats löper högre risk att diagnostiseras med NPF³. Detta samband förklaras enligt forskningen bäst genom att barn med NPF har, genom sina symptom på till exempel hyperaktivitet, överkänslighet och behov av rutiner, svårare att hantera stress och motgångar. Detta gör att många vardagliga situationer blir betydligt svårare att hantera för föräldrar till barn med NPF. Att dessa föräldrar, som dessutom med stor statistisk sannolikhet ofta kämpar med egna svårigheter utifrån NPF eller annan psykiatrisk sårbarhet, lättare känner sig överväldigade och hamnar i mönster av en negativ föräldraroll är inte svårt att begripa om man kan sin epidemiologi och vet om ärftligheten vid NPF⁴.

Den onda cirkel där både barn och föräldrar, som redan har svårt att hantera stress som de hamnar i, behöver bemötas med förståelse och insatser baserat på kunskap om målgruppen⁵. Detta för att förhindra utveckling av allvarliga psykiatriska problem senare i livet. Vad vi snarare än det som författarna föreslår (att slunga oss 20 år tillbaka i förståelsen av psykologisk sårbarhet) bör göra är att fundera kring hur vi med förebyggande strategier och grundläggande förståelse för NPF kan utforma stöd för stressade föräldrar. Alla – barn och vuxen – som utsatts för trauma, misshandel eller försummelse har rätt till en heltäckande bedömning som väger in både traumarelaterade och utvecklingsneurologiska problem. Det är så vi idag utformar utredning, stöd och behandling vid NPF.

Detta debattinlägg är särskilt bekymmersamt eftersom socionomer är en stor och viktig grupp av professionella som våra patienter träffar på. Att bli bemött med de attityder som författarna ger uttryck för vittnar om brist på fundamental kunskap och respekt för både individen och aktuell vetenskap⁶. Dessutom upplever vi, som dagligen och sedan många år arbetar med forskning, utvecklingsarbete och kunskapsspridning om NPF, inte att författarnas ståndpunkter är representativa för de nytänkande, kunskapstörstande och evidensinriktade socionomer vi träffar ute i verksamheterna. Attentions treåriga projekt Familjelyftet har mött många socionomer som själva säger att de behöver mer kunskap för att kunna vara det stöd som familjerna behöver.

Detta är i sig en tröst för personer och familjer med NPF eftersom det förhållningssätt som skribenterna uttrycker också är precis det som gör att våra patienter och medlemmar inte vågar berätta att de har en egen diagnos. Att peka ut brister i föräldrarnas omsorg i stället för att hjälpa familjerna där barn och inte sällan även vuxna har adhd visar på en skrämmande brist på såväl kunskap som empati. Om resonemangen i artikeln skulle få breda ut sig ser vi en risk att vi kommer tillbaka till tiden runt 1970- och 1980-talet då mammor blev beskyllda att förorsaka barnens autism.

Risken för att utveckla adhd är i hög grad ärftlig och orsakas inte av dåliga eller slappa föräldrar, av fel kosthållning eller för mycket skärmtid. Upp till åttio procent av risken för att drabbas av adhd förklaras i stället av ärftliga faktorer.⁴ Det är många olika gener som tillsammans bidrar till den ärftliga sårbarheten vid adhd. Det gör att vi säkert kan säga att adhd inte beror på sociala omständigheter utan är ett samspel mellan underliggande biologiska förklaringar och den miljö som en biologisk sårbarhet ofta skapar.⁷ Ärftligheten gör alltså att det lätt uppstår sårbara familjesystem. Många föräldrar till barn med adhd har själva svårigheter att kämpa med, samtidigt som de försöker skapa den bästa möjliga för sina barn.⁸

Tyvärr får barn med adhd alltså sällan möjlighet att växa upp under exceptionellt gynnsamma förhållanden. Det beror inte på att deras föräldrar inte vill eller önskar ge sina barn det allra bästa. Föräldrar till barn med adhd upplever en stark föräldrarelaterad stress kopplad just till barnets adhd-symtom.⁹ Familjer där ett barn har adhd har betydligt fler konflikter, inte bara mellan barn och föräldrar utan även föräldrarna emellan.¹⁰ Barnen har sämre kosthållning, rör på sig mindre och sitter mer framför tv och andra skärmar. Barn och unga med adhd hamnar oftare i situationer där de blir utsatta för våld och övergrepp. Eftersom sårbarheten för adhd i så hög grad är ärftlig kan föräldrarna i vissa familjer, trots vilja och insikt, inte alltid skapa en skyddande miljö för sig själva och sina barn. Att adhd är vanligare i socioekonomiskt utsatta grupper är således en logisk följd av de svårigheter och den ärftlighet som utmärker funktionsnedsättningen. Och det blir extremt viktigt att omgivningen förstår att adhd inte orsakas av dåligt föräldraskap.

Men den stora frågan blir ändå vad författarna har tänkt att göra åt saken om deras daterade syn på psykiatrisk sårbarhet skulle dammas av och återinföras i dagens vård och omsorg? Det blir inget annat än djupt oetiskt att plädera för en återgång till utrangerade förklaringsmodeller när vi utifrån dagens forskning vet att för föräldrar till barn med adhd som får rätt diagnos och behandling förbättras även föräldrarnas mående, relation och funktion.¹¹ Alltså, när barnen får rätt diagnos och behandling blir föräldrarna bättre föräldrar!

Ingen med djupare kunskap om de neuropsykiatriska funktionsnedsättningarna är omedveten om familjesituationens och vårdnadshavarnas betydelse för barnets utveckling. Det är därför vi inom Attention och de professioner som ska ge vård och stöd pekar på betydelse av att föräldrarna får utbildning och verktyg som gör att de kan bemästra de utmaningar som uppstår runt barn med adhd. Idag vet vi redan alltför väl hur det kommer att gå för dem som lever med odiagnostiserad adhd och en felaktig förklaringsmodell underbyggd av socialkonstruktivistiska argument.¹²

Att socialtjänsten, som har skyldighet att hjälpa dessa familjer, ställer sig vid sidan om det råd och rekommendationer som Socialstyrelsen och SKR tagit fram finner vi skrämmande. Socionomer är skyldiga att samverka med andra instanser såsom psykiatrin, beroendevården, elevhälsan och habiliteringen. Om detta samarbete ska fungera kan inte socionomerna hålla sig med egna sanningar bortom de riktlinjer som Socialstyrelsen och huvudmän format. Det är hög tid att yrkesgruppen i sin helhet erkänner diagnosens inverkan på personens funktionsförmåga. Utan en sådan insikt har vi svårt att se att socionomerna lever upp till de krav som samhället har rätt att ställa på dem.

Lotta Borg Skoglund,
docent vid Uppsala universitet, överläkare Smart Psykiatri, medlem av Attentions Kunskapsråd

Anki Sandberg,
ordförande i Riksförbundet Attention

REFERENSER

¹Barkley RA, Peters H. The earliest reference to ADHD in the medical literature? Melchior Adam Weikard’s description in 1775 of ”attention deficit” (Mangel der Aufmerksamkeit, Attentio Volubilis). J Atten Disord. 2012 Nov;16(8):623–30.

²Franke B, Michelini G, Asherson P, et al. Live fast, die young? A review on the developmental trajectories of ADHD across the lifespan. The Journal of the European College of Neuropsychopharmacology. 2018 Oct;28(10):1059– 1088

³https://www.gu.se/gnc/birgit-olsson-forelasning-2019

⁴Larsson H, Asherson P, Chang Z, Ljung T, Friedrichs B, Larsson JO, Lichtenstein P. Genetic and environmental influences on adult attention deficit hyperactivity disorder symptoms: a large Swedish population-based study of twins. Psychol Med. 2013 Jan;43 (1):197-207. doi: 10.1017/S0033291712001067. Epub 2012 Aug 16.

⁵Peasgood T et al.  What Is the Health and Well-Being Burden for Parents Living With a Child With ADHD in the United Kingdom? J Atten Disord. 2020 Jun 19:1087054720925899.

⁶https://socionomkarriar.se/2019/09/11/ganska-god-kunskap-om-npf/

⁷Demontis et al (2019) Discovery of the first genome-wide significant risk loci for attention deficit/hyperactivity disorder. Nat Genet 51:63–75.

⁸Thapar A, Cooper M, Eyre O, Langley K. What have we learnt about the causes of ADHD? J Child Psychol Psychiatry. 2013 Jan;54 (1):3-16. doi: 10.1111/j.1469-7610.2012.02611.x. Epub 2012 Sep 11.

⁹Bussing R, Gary FA, Mason DM, et al. 2003. Child temperament, ADHD, and caregiver strain: exploring relationships in an epidemiological sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 42, 184–92.

Slutord: Ännu en ADHD-diagnos…eller?

Vårt debattinlägg (2/11) i Socionomen bemöttes med en replik (4/11) skriven av docent och överläkare Lotta Borg Skoglund samt Riksförbundet Attentions ordförande Anki Sandberg (hädanefter BS/S). Med detta slutord önskar vi uttrycka tre saker: en ursäkt, ett förtydligande samt en reflektion kring rådande forskningsläge.

Det viktigaste först, vår ursäkt. BS/S skriver i sin replik, ”författarnas [debatt]inlägg har orsakat mycket onödigt lidande och upprördhet hos många av våra patienter och medlemmar”. Därför vill vi framföra en genuin ursäkt till alla barn, vuxna, föräldrar eller andra individer som eventuellt tagit illa vid sig av vårt debattinlägg. Vår avsikt har inte på något sätt varit att antyda, som BS/S anser att vi har gjort, att ”redan utsatta och hårt kämpande barn och vuxna som genom debattinlägget avhumaniseras och ogiltigförklaras på detta högst tvivelaktiga sätt”. Om vårt språkbruk, vårt sätt att resonera eller om vi på något annat sätt eventuellt framhävt negativa känslor hos de som läst vårt debattinlägg, så vill vi verkligen be er alla om ursäkt. Vi är fullt medvetna om att ämnet är känsloladdat och komplicerat.

Därefter, ett förtydligande. Vårt debattinlägg är enbart ett debattinlägg. Texten utgör inte en vetenskaplig artikel, en forskningsöversikt eller en utsaga som representerar alla medarbetares synsätt inom socialtjänsten. Detta, kanske uppenbara, påpekande är viktigt då BS/S skriver följande: Socionomer ska inte ”hålla sig med egna sanningar bortom de riktlinjer som Socialstyrelsen och huvudmän format. Det är hög tid att yrkesgruppen i sin helhet erkänner diagnosens inverkan på personens funktionsförmåga. Utan en sådan insikt har vi [BS/S] svårt att se att socionomerna lever upp till de krav som samhället har rätt att ställa på dem”. Ovanstående citat är delvis inget som vårt debattinlägg motsäger och delvis en extrem generalisering. Denna olyckliga formulering vänder sig emot en hel yrkesgrupp som inte gör annat än brinner för alla människors väl och ve. Vi anser oss ha rätten att uttrycka våra enskilda åsikter som praktiker, även om de inte uppskattas av BS/S.

Syftet med debattinlägget är enbart att lyfta och problematisera frågan rörande förståelsen för, och analysen av, vilket behov av stöd ett barn har som uppvisar en viss uppsättning symptom. Vi vill påtala att alla barn som uppvisar symtom som förknippas med diagnosen ADHD inte nödvändigtvis behöver innebära att barnet faktiskt har den funktionsnedsättning som kan kopplas till en underliggande biologisk förklaring. Men vi hävdar inte, vilket BS/S menar att vi gjort, att en medicinskt bekräftad ADHD diagnos inte utgör en ”valid och etablerad funktionsnedsättning”.

Nu förtydligandet: vårt debattinlägg syftade enbart till att lyfta frågan om svårigheterna för en socionom som möter ett barn som uppvisar symtom att avgöra om symtomen kan relateras till biologiska faktorer eller psykosociala faktorer (t.ex. socioekonomiska, stress eller andra traumatiska händelser) eller både och. Detta är viktigt för alla socionomer att begrunda eftersom det påverkar valet av vad som kan anses utgöra bästa möjliga stöd för de barn socionomer möter i sitt arbete.

Nu till vår reflektion kring rådande forskningsläge. Vi anser att BS/S replik verkar fokusera mer på oss som författare och socionomer, snarare än att föra och bidra till en konstruktiv debatt. Exempelvis skriver BS/S att vi genomför ”cherry picking” för att plocka ”enkla poänger” och för att ”oetiskt plädera för en återgång till utrangerade förklaringsmodeller”. Till stöd för dessa påståenden menar BS/S att ”en förkrossande majoritet av litteraturen så tydligt visar att gamla förkastade och missförstådda kausalitetssamband, vilka av författarna används som nya och revolutionerade insikter, är totalt feltolkade”.

Med all respekt för Docenten/överläkaren samt Riksförbundets ordförande, men vi anser inte att ovanstående synsätt och beskrivning av rådande forskningsläge är helt korrekt. Inledningsvis, vi använder inte ens ordet ’kausalitetssamband’ i vårt debattinlägg eftersom den graden av säkerhet avseende relationen mellan orsak och verkan inte kan styrkas. För att förtydliga varför vi anser att BS/S misstolkar vårt debattinlägg och snedvrider beskrivningen av rådande forskningsläge, kommer nedan ett annat perspektiv.

Exempelvis påvisar nationell forskning från de senaste 10 åren följande. Tomas Ljungbergs två böcker med fokus på förklaringsmodeller för ADHD, utgivna 2008 och 2021, påpekar att ADHD inte enbart, och alltid, kan relateras till en biologiskt betingad hjärnfunktionsförändring. Ljungberg förespråkar en stress-sårbarhetsmodell, som innebär att även sociala faktorer (t.ex. socioekonomiska- och miljöfaktorer) kan påverka uppkomsten av de symptom som förknippas med ADHD.[1] Detta synsätt relaterar till konstaterandet i en nationell kartläggning, baserad på intervjuer med mer än 4 700 barn, från 2016: ”Av elever med ADHD/ADD hade 66 procent utsatts för någon form av barnmisshandel”.[2] Dock är frågan komplicerad, vilket Carl Göran Svedin professor i barn- och ungdomspsykiatri sedan 2002, uttrycker som att ”symptom på posttraumatiskt stressyndrom kan vara symptom på adhd och vice versa och att symptomen kan vara så likartade”.[3] Därför är det lika viktigt att vid en ADHD-utredning undersöka risken för trauma som att vid en traumautredning undersöka förekomst av andra diagnoser som till exempel ADHD.[4] Även Michaëlsson menar att andra orsaksförklaringar behöver beaktas vid bedömning av barns beteenden innan ADHD-diagnos konstaterats. Risken är annars att barn som lever i destruktiva hemmiljöer medicinernas i stället för att skyddas, ifall de felaktigt sammanblandas med de barn som har en ADHD diagnos.[5]

[1] Ljungberg, T. (2008). AD/HD i nytt ljus: 13 år senare – var står vi idag?. Exiris 2021.

[2] Landberg, Å., Jernbro, C., & Janson, S. (2017). ”Våld löser inget”. Sammanfattning av en nationell kartläggning om våld mot barn, s. 19.

[3] https://socialpolitik.com/2019/04/24/vi-maste-vara-uppmarksamma-pa-ungas-trauman/

[4] Ibid.

[5] Michaëlsson, M. “Kritiska Rön Om ADHD-Diagnostisering – Rapport Från ESSHC-Konferensen i Glasgow 2012” Socialmedicinsk Tidskrift, 90(3), 336-338.

Även internationell forskning anger ett överlapp mellan symptom för barndomstrauma och ADHD, vilket kan leda till feldiagnosticering åt båda hållen.[6] Kortfattat, ”The association between ADHD and maltreatment has been documented for over 30 years”.[1] Notera att refererad forskningsöversikt ifrån 2020 anger att genomförda studier påvisar ”consistent association between ADHD and maltreatmnet across cultures” men att detta resultat inte kunde stärkas av genomförda longitudinella studier, så forskningsbehov kvarstår.[2]

[6] Stern et al.,

[1] Craig et al., “ADHD and Exposure to Maltreatment in Children and Youth: A Systematic Review of the Past 10 Years,” Current Psychiatry Reports 22, no. 12 (2020): s. 78.

[2] Ibid, s. 87.

Avslutningsvis, vårt slutord har angett tre saker varför vi inte delar BS/S syn på det rådande forskningsläget: ett förtydligande av vårt budskap, det vill säga att vi önskar problematisera utmaningen med att göra bästa möjliga bedömning av ett barn som uppvisar de symptom som oftast förknippas med en ADHD-diagnos – det krävs förståelse för både eventuella biologiska underliggande faktorer och andra möjliga sociala faktorer (t.ex. trauma, socioekonomiska etc.); samt, och det viktigaste, att framföra en genuin ursäkt till alla läsare som eventuellt blivit upprörda, ledsna eller känt sig illa berörda av vårt initiala debattinlägg.

Maria Lundberg
Utbildning och erfarenhet: Socionomexamen och en magisterexamen i socialt arbete. Arbetat som socionom sedan 2012.  Vidareutbildningar i Signs of Safety, BBIC och Motiverande samtal (MI). Tidigare erfarenhet inom funktionshinderomsorgen som personlig assistent samt vårdare på gruppboende. 

Simone Siefker
Utbildning och erfarenhet: Socionomexamen. Studerar för närvarande master i socialt arbete. Arbetat inom socialt arbete sedan 2018. Gediget intresse för barnavården, följer och är intresserad av forskning på området. Arbetar inom socialtjänstens barn- och ungdomsenhet. Vidareutbildningar i Signs of Safety, BBIC och Motiverande samtal (MI).