Debatt: Vad kan man lära av IVOs granskning?

Granskningen mynnar ut i beslut om att kommunen ska ta fram en handlingsplan för hur nämnden ska ta ansvar för barns behov vid hemflyttning efter tvångsvård, hur man på ett korrekt sätt ska hantera skydds- och förhandsbedömningar samt hur man ska se till att barns skyddsbehov utreds så att nödvändiga åtgärder för barns säkerhet kan vidtas. Planen ska visa hur och när åtgärder för att uppfylla nämndens skyldigheter ska genomföras och hur de ska följas upp. Till grund för IVOs granskning ligger Esmeraldas akt hos socialtjänsten, samt den interna utredning som kommunen gjort för att ta ställning till om man skulle göra en lex Sarah-anmälan. Ingen sådan anmälan gjordes. Vi som skrivit detta har inte haft tillgång till annan information än IVOs yttrande och det som framkommit i media.

Med tanke på allvaret är det viktigt att diskutera vilka lärdomar som fallet Esmeralda/Lilla Hjärtat och IVOs kritik kan leda till, inte minst för de socialsekreterare som arbetar med att bedöma, utreda och skydda barn. IVO ska granska om den vård medborgarna får är ”säker, har god kvalitet och bedrivs i enlighet med lagar och andra föreskrifter” (https://www.ivo.se/om-ivo). Granskningsmyndigheter som IVO har fått en förstärkt roll och deras ställningstaganden ska ha en normativ påverkan på de områden man granskar. Hur IVO ser på missförhållanden, deras orsaker och lösningar har betydelse för vad som uppfattas som professionellt barnavårdsarbete och gott barnskydd. Men skulle man kunna närma sig de frågor Esmeraldas öde reser på andra sätt än vad IVO gör?

IVO refererar i stor utsträckning till lagstiftningen och de möjligheter den gav socialtjänsten att ingripa till skydd för Esmeralda, bland annat genom flyttningsförbud, planering och uppföljning av hemflytt samt utredning vid orosanmälan. Granskningen bygger enbart på skriftligt material, men vad missar man i en sådan granskning och vad signalerar den till de professionella? IVO har inte pratat med socialtjänsten om hur man har tänkt i ärendet, vilka bevekelsegrunderna var för att agera – eller inte agera – i de olika situationer som uppstått under handläggningen. Sådan information skulle hjälpa till att förstå hur de beslut som fattades kom till, vad som styrde dem och vilka handlingsalternativ handläggarna uppfattade att de hade.

I Esmeraldas fall hade kammarrätten efter föräldrarnas överklagande bedömt att flickans hemförhållanden hade förbättrats så att LVU-grunder inte längre förelåg, en bedömning som gick emot socialtjänstens. Beslutet fattades i september 2018 och vann laga kraft i december samma år. Vilken roll spelade kammarrättens beslut för socialtjänstens fortsatta bedömningar och agerande när flickans hemflytt skulle genomföras under våren 2019? Övertolkades kammarrättens beslut så att det färgade kommande bedömningar av föräldrarnas förmåga och flickans situation? Vilken betydelse hade domen för att man efter flickans hemflytt inte upprätthöll kontakten med familjen? Hur resonerade man när orosanmälningar inte ledde till utredning?

I IVOs granskning handlar mycket av kritiken om brister i att uppfylla lagstadgade skyldigheter, men inbegriper ingen djupare analys av det professionella arbetet och de överväganden som gjordes. Hur man än vänder och vrider på saken är lagstiftningen ett nödvändigt men också trubbigt instrument för barnskydd. För att bedriva ett bra arbete med barn som far illa eller riskerar att göra det, behövs mer än att följa lagen. Det krävs omdömesgilla professionella bedömningar och avväganden, baserade på god sakkunskap och erfarenhet.

Om man vill komma närmare svaren på de frågor som uppstår i spåren av fallet Esmeralda, behövs fördjupad undersökning av de olika besluts- och bedömningssituationer som funnits längs hela tidslinjen. Med det menar vi att gå tillbaka till varje kritisk situation, undersöka hur de konkreta förhållandena såg ut och utifrån det analysera olika möjliga vägar att gå för att skydda Esmeralda. Det är också viktigt att fråga sig vad som handlar om de beslut enskilda handläggare kan ta och vad som är att hänföra till organisatoriska och andra omgivningsfaktorer av betydelse för arbetet. Vi tror att en sådan analys skulle ha ett stort värde, även om den möjligen inte ryms inom IVOs nuvarande utformning av sitt uppdrag. Vid stora olyckor görs inte sällan haveriutredningar. Sådana stannar inte vid om man uppfyllt regelverk och legala ramar, utan syftar till fördjupad förståelse av vad som hände. Det handlar om förståelse i betydelsen att klarlägga för att lära sig, inte om att försvara missförhållanden, mildra befogad kritik eller undandra ansvar.

Norrköpings kommun åläggs av IVO att göra en handlingsplan för hur man ska hantera barnskyddsärenden så att barns behov uppfylls och deras säkerhet tryggas. Man kan befara att detta blir en procedur som handlar om etablerande av nya regelverk, snarare än praktiskt användbar kunskapsutveckling för dem som skall utföra barnskyddsarbetet.

I Storbritannien har genomförts flera utredningar av barnavårdsärenden där sociala myndigheter brustit i att skydda barn. Det har ofta inneburit att nya regelverk, handlingsplaner och liknande dokument lagts ovanpå de gamla. Det har lett till att dokumentation och uppfyllande av regelverk prioriteras på bekostnad av det direkta arbetet med barn och familjer. I en central genomlysning av brittisk barnavård, byggd på ett omfattande skriftligt och muntligt material, konstateras att det vuxit fram “a defensive system that puts so much emphasis on procedures and recording that insufficient attention is given to developing and supporting the expertise to work effectively with children, young people and families” (The Munro Review of Child Protection: A child-centred system, 2011, s. 6).

Naturligtvis behövs krav på dokumentation och andra typer av regelverk. Vart och ett kan i sig vara motiverat, men problemet är om de blir för många, orimligt detaljerade och kanske motsägelsefulla. I värsta fall skapas en miljö där professionella blir mer upptagna av att visa att man gör rätt enligt reglerna än i relation till barn och familjer. Vi menar att det för granskningsmyndigheter är fundamentalt att förhålla sig till en sådan oavsiktlig utveckling. Goda avsikter kan leda till orimlig regelfokusering och en förlamande rädsla att göra fel.

Esmeraldas öde bör bli en lärdom för många parter. För lagstiftaren och rättssystemet handlar det om vilken prioritet barns trygghet skall ges vid placeringar, för de professionella och socialtjänsten i Norrköping, men också nationellt, handlar det om att på djupet lära mer om hur skydd av utsatta barn kan förstärkas. För det sistnämnda har naturligtvis också utbildning och forskning i socialt arbete ett stort ansvar.