Finns det bra och dåliga terapeuter? Ja, menar inte bara patienter utan även forskare som tittat på frågan. Faktum är att den terapeutiska metoden till viss del ges en undanskymd roll. Åtminstone jämfört med terapeutens personliga egenskaper.
På nätforum och i vardagslivet tipsar människor varandra om bra terapeuter och avråder från dåliga. Inte sällan är det terapeutens personliga egenskaper som är i fokus. Men bland forskare och inte minst här i tidningen Socionomen, läggs ofta fokus på vilket terapeutisk metod som fungerar bäst för en patient. Så hur ligger det till, är terapeuters personlighet oviktig så länge de behärskar sin metod?
En av de som på en rad sätt studerat frågan om terapeutens betydelse för behandlingens utfall, är Helene Amundsen Nissen-Lie, professor vid universitet i Oslo. Hon har bland annat använt en kvantitativ analys av förändring i symtom.
– Vi har sett att variationen i utfall som har att göra med terapeuten är mycket större än den som kan tillskrivas metoden.
Även terapeutens egenskaper har studerats kopplat till utfallet. I dessa studier har man kunnat konstatera att det avgörande bland annat är terapeutens förmåga att svara på patientens uttryck och beteenden, liksom terapeutens interpersonella funktion under press.
Helene Amundsen Nissen-Lie, professor vid universitet i Oslo. Foto: Ola Gamst Sæther
– De som klarar att hålla fokus på exempelvis utmanande patienters upplevelse och inte blir defensiva, utan kan vara empatiska och vänliga, får generellt ett bättre utfall. Även terapeuter som inte blir frustrerade och känner sig angripna när de blir ifrågasatta av patienten, utan snarare förstår att patienten känner sig frustrerad eller missförstådd, får ett bättre utfall.
Helene Amundsen Nissen-Lie radar upp flera punkter som däremot inte spelar någon roll för utfallet. Däribland terapeutens utbildningsbakgrund, erfarenhet, kön och etnisk bakgrund.
– Det är på så vis positivt att det inte spelar någon roll om det är en psykiatriker eller socionom, kvinna eller man när det kommer till resultatet av psykoterapi. Om nu inte patienten har en viss preferens, då kan det vara viktigt för alliansen.
Är metoden sekundär?
– Nej, den är central för terapeut och patient förutsatt att de tror på och följer den. Metoden är som en karta. Kartan kommer alltid att vara lite annorlunda mot den faktiska terrängen. Då måste vi vara mer flexibla och inte insistera på att följa kartan utan se patienten som den är. Ger metoden inte mening för patienten så kan vi inte bara fortsätta göra mer av samma sak.
Samtidigt menar Helene Amundsen Nissen-Lie att metoden ibland ägnas för mycket tid.
– Utifrån forskning och erfarenhet kan vi se att vi lägger lite för mycket tid på att drilla terapeuter i metoder och för lite tid hur vi hanterar situationer i terapin. Men det sker ett lovande paradigmskifte nu där fokuset förflyttas och terapeuter övas mer i att hantera olika krävande kliniska situationer. Det är åtminstone något som vi i Norge gör allt mer i utbildning.
Fredrik Falkenström, universitetslektor vid Linköpings universitet, tillika legitimerad psykolog och psykoterapeut, håller med om att patientens uppfattning om terapeuten är av betydelse.
– Det finns en hel del forskning som visar på att patientens uppfattning om terapeutens empati har ett positivt samband med utfall i terapin. En annan möjlig förklaring till att många terapiformer får samma resultat är att alla terapiformer erbjuder någon form av förklaring och meningsskapande kring patientens problem.
Tillsammans med sina kollegor har Fredrik Falkenström studerat arbetsalliansen mellan terapeut och patient. Det handlar dels om att patient och terapeut är överens om hur man arbetar i en behandling, liksom att båda parter tror på metoden och har en gemensam målsättning och ömsesidig respekt och tillit till varandra. Genom att mäta arbetsalliansen session efter session, kunde Fredrik och hans kollegor visa på ett sannolikt orsakssamband mellan alliansen och utfallet.
– Vi kunde se att om alliansen i en session skattades bättre så tenderade patienten att må bättre till nästa session. I studien såg vi också att när en patient inte längre trodde på samarbetet och alliansen försvagades, så blev patienten sämre eller åtminstone mindre förbättrad till nästa session, säger Fredrik Falkenström och fortsätter:
– När det sker den här typen av avbrott i alliansen är det viktigt att lyfta upp det i behandlingen. Annars är risken att utfallet inte blir så bra som det kunnat vara. Det kan till och med finnas en risk för negativa feedback-loopar. Patienten mår sämre vilket gör att alliansen blir sämre vilket ytterligare försämrar patientens mående.
Frågan är vad som är mest avgörande när det kommer till att som terapeut bidra till en god arbetsallians. Yrkesskicklighet eller personliga egenskaper?
– Det finns en del forskning som tyder på att terapeuter varierar i sin förmåga att skapa allians med patienter. Sen om det beror på yrkesskicklighet eller personlighet med bättre social kompetens, det är en öppen fråga än så länge. Jag personligen tror att det är både och, säger Fredrik Falkenström.
Han menar att det krävs en viss social kompetens för att kunna förmedla en terapiform som är begriplig för patienten och kunna fånga upp när en patient inte är med på tåget. Liksom att pedagogiskt kunna förklara saker och empatiskt leva sig in i patientens situation för att på så vis skapa en begriplig bild för patienten om terapin och förstå patientens reaktion på saker och ting. Samtidigt som det sannolikt också krävs djupgående kunskap om teorier och metoder för att terapin ska leda någonstans.
Även Camilla von Below, universitetslektor vid Stockholms universitet och legitimerad psykolog och psykoterapeut, har tittat på frågan om vad som är avgörande för terapins utfall. I sin avhandling tittade hon på patienter som inte förbättrats utifrån en självskattning, liksom de som inte var nöjda med terapin. Totalt ingick 134 patienter, av vilka ett 20 tal inte förbättrats och 7 var missnöjda.
– Vad min forskning, och andras, visar är att det kan vara en mängd orsaker till att patienten inte förbättras, eller är missnöjd. Det kan handla om att de inte känner sig förstådda, inte upplever att de kan ta upp en specifik sak med terapeuten eller att de upplever att terapeuten inte finns där när man behöver hen, till exempel för att hen ofta är sjukskriven, säger Camilla von Below och fortsätter:
Camilla von Below, universitetslektor vid Stockholms universitet. Foto: Hans Bergman
– Vi kunde också se att en del terapeuter underskattar vad som krävs för att skapa en god allians, de skulle behöva vara mer stödjande, närvarande och mycket mer konkreta för att få ordentlig kontakt. De förstår inte alltid att patienterna inte känner sig trygga.
I studien framgick det också att patienter tenderar att göra sig en föreställning om hur terapeuten är som person.
– Det kan vara sådant som terapeuten inte alls är medveten om, vilket betyder att terapeuten missat att ta sitt ansvar för det relationella samspelet. Min slutsats är att man behöver metakommunicera om hur man har det i terapirummet. Inte minst med de patienter som haft svåra relationer tidigare. Här blir terapeutens kompetens tillsammans med personliga egenskaper viktigt.
Vad utmärker terapeuten som lyckas bättre?
– När man undersöker vad som utmärker de terapeuter som får ett bättre resultat än sina kollegor, så utmärker sig de som är alerta, nyfikna på ett smidigt sätt, lyhörda och empatiska. Det är också en del av de egenskaper som patienter uppskattar, vilket är naturligt.
Även de terapeuter som kan skapa goda relationer under stress eller när patienter uttrycker förtvivlan eller irritation gentemot terapeuten, får generellt ett bättre utfall.
– Att terapeuten då kan reflektera och mentalisera under stress är en förmåga som hjälper. Vi kan också se att den terapeut som har en god förmåga att skapa relationer, vilket kan visa sig i trygg anknytning idag men inte tvunget från barndomen, är bättre rustad i just de svåra situationerna.
