Samsjuklighetsutredningens förslag stöper om hela beroende­vården

För ungefär två år sedan gjorde SVT:s Uppdrag granskning ett program om Sanne, en ung tjej som fick en mängd olika insatser under bara några veckor. Ändå for hon väldigt illa. Ingen tog huvudansvar och ingen ansåg sig heller göra fel, utan det var systemet som fallerade. Sannes mamma demonstrerade utanför riksdagen tillsammans med andra förtvivlade anhöriga, varav många mist barn i överdoser och suicid. Socialutskottet ordnade en hearing och uppmanade regeringen att agera. Det blev startskottet för Samsjuklighetsutredningen som lade fram sina förslag i slutet av 2021.

En grundbult i utredningens förslag är att all behandling av skadligt bruk och beroende ska flyttas till regionernas hälso- och sjukvård, eftersom en stor del av gruppen har samsjuklighet med både beroende och psykisk ohälsa. Missbruksutredningen, som för drygt tio år sedan föreslog samma sak, hamnade i byrålådan men nu verkar förslagen landa bättre. Då motsatte sig Sveriges Kommuner och Regioner, SKR, förslaget men de har nu svängt och är positiva.

– Frågan har mognat och det här är inte så kontroversiellt längre. Vi har arbetat aktivt och haft ett brett förankringsarbete med dialogmöten ute i länen, med tjänstemän, professionen och politiker, säger Zophia Mellgren, handläggare på SKR.

Krävs stora insatser

Samsjuklighetsutredningen lyfter fram ett antal utvecklingsområden där det kommer att krävas stora insatser.

– Man kan se förslagen som en ambitionshöjning generellt. Men möjligheterna att samarbeta och samverka finns redan, vi borde egentligen redan vara där i en högre utsträckning, säger Zophia Mellgren.

Anders Printz, regeringens särskilde utredare, vill understryka att han ser att det finns beroende- och psykiatriska verksamheter som arbetar mot att ge integrerad behandling redan i dag.

– Dessa verksamheter strävar efter att tänka ur brukarens perspektiv men förslaget att all behandling ska ges samordnat kommer att kräva att man ser över sina rutiner. Hälften av regionerna har i dag styrdokument där det står att en person ska vara nykter en viss tid innan en psykiatrisk utredning görs. Här har jag stora förhoppningar på förändring, säger han.

Om regionerna tar över behandlingsansvaret kommer det innebära att personal som i dag jobbar inom socialtjänsten med behandling och som vill fortsätta med det kommer behöva ta ställning till om de vill fortsätta inom socialtjänsten med de arbetsuppgifter som blir kvar där, eller söka sig till regionen i stället.

– Utifrån ett arbetsgivarperspektiv kommer man att behöva göra en kompetensinventering och en kompetensutvecklingsplan. Det är redan i dag vanligt med socionomer inom beroendevården och psykiatrin, och även primärvården har en viktig roll eftersom reformen berör alla vårdnivåer, säger Zophia Mellgren.

Regionerna behöver ta sitt hela ansvar

Utredningen pekar särskilt ut socionomkompetens som en av de viktigaste funktionerna inom den samordnade vård- och stödverksamheten. Hälso- och sjukvården behöver utveckla sin psykosociala behandlingskompetens.

– Det är nödvändigt att regionerna knyter psykosociala kompetenser till sig och de finns i socialtjänsten i dag. Man ska vara noga med det här. Regionerna ska inte bara fortsätta göra det man gör i dag utan de behöver ta hela sitt ansvar och öka sin kunskap, säger Anders Printz.

När hälso- och sjukvårdens kuratorer fick legitimation den 1 juli 2019 infördes särskilda övergångsregler med kortare arbetslivskrav för anställda med psykoterapeutlegitimation. I socialtjänstens beroendeverksamhet finns i dag också anställda med psykoterapeutlegitimation och beroende på i vilken roll en tidigare anställd inom socialtjänsten blir anställd inom regionen skulle validering kunna bli aktuellt.

Blir reformen verklighet krävs det utveckling även inom socialtjänsten som skulle ha kvar att fatta beslut om viktiga delar i helheten, till exempel uppsökande och förebyggande insatser, de sociala insatserna för jämlika levnadsvillkor och för att en person ska kunna utveckla sina resurser, ha sysselsättning och boende. Även anhörigstöd och insatser till barn och unga berörs och ett fält som pekats ut som särskilt problematiskt är HVB-hemmens verksamhet. Efter många funderingar har utredningen landat i att socialtjänsten ska ha fortsatt ansvar för biståndsbeslut om placeringar på HVB, hem för vård eller boende, medan regionerna får betalningsansvar för hälso- och sjukvårdsinsatserna, inklusive psykosocial behandling. De ungdomar och vuxna som placeras på HVB-hem befinner sig i utsatta livssituationer där mycket är stökigt. I dag tar socialtjänsten ofta hela ansvaret och betalar för hälso- och sjukvårdsinsatser trots att det inte är kommunens uppdrag och trots att man inte har kompetensen att bedöma vad som behövs. Enligt förslagen i Samsjuklighetsutredningen kommer regionerna kunna åläggas att betala en avgift om de inte planerar för behandlingen inför en placering. Det här är tänkt som ett incitament till samarbete runt placeringar.

– Våra förslag förutsätter ett gemensamt ansvar, det tar man inte i dag. Kommunerna och regionerna måste prata om det här. Själva regelsystemet kommer vara på plats, oavsett om man gjort det eller inte. Det är vårt intryck att kommunernas socialtjänst försöker få till samarbete men att regionen inte möter upp, säger Anders Printz.

Trots försöken att tvinga fram samarbete ser han HVB-vård som ett fortsatt problematiskt område. De presenterade förslagen är bara en dellösning.

– När det gäller institutionsvården för barn och unga måste man ta ett helhetsgrepp. Nu finns en tillsatt utredning och det är bra. Det behövs mycket mer än det vi föreslår.

Stigmatiserad målgrupp

I arbetet med utredningen har det funnits en ambition att ta till vara kunskapen hos personer med egen erfarenhet och deras anhöriga. Man har arbetat systematiskt med workshops och intervjuer och resultatet har sammanställts i tio målbilder som varit utgångspunkten för -utredningens förslag. Ansvarig för den här delen av utredningen var Kajsa Westling, senior policy designer på Experio Lab Sverige. Hon berättar att personer med egen erfarenhet uttryckte att de inte alltid blir behandlade med värdighet och respekt och inte alltid trodda på. Flera berättade att ”det fanns en person som trodde på mig och det var hen som bidrog till att jag blev frisk”.

– Det finns en stark stigmatisering kring målgruppen. Samtidigt som vården ibland kan ha en uppfattning om att individen har ett eget ansvar för sitt missbruk ses man som passiv och hjälpbehövande. Personer med egen erfarenhet vill bli sedda för de resurser och förmågor de har, och behöver få stöd till att känna hopp om att de kan bli friska.

Förhoppningen är nu att utredningens förslag ska bidra till bättre stöd och behandling, så att vi i framtiden slipper höra fler berättelser likt Sannes, i Uppdrag granskning. Men Anders Printz inser svårigheterna och säger att det här är en reform som kommer att vara omfattande och ta tid.

– Vi har föreslagit fem års genomförandestöd och två år mellan beslut och ikraftträdande. Men det här blir aldrig färdigt.

Zophia Mellgren på SKR håller med:

– Vi jobbar aktivt redan i dag. Det tar lång tid att kunna mäta effekter på individnivå, men det är viktigt att redan från start ha process- och resultatmått som ger möjlighet att följa utvecklingsarbetet över tid.

SAMSJUKLIGHETSUTREDNINGENS FÖRSLAG

All behandling av skadligt bruk och -beroende ska vara hälso- och -sjukvårdens ansvar.

Behandling för skadligt bruk och -beroende ska ges samordnat med -behandling för andra psykiatriska tillstånd.

Samordnad vård- och stödverksamhet ska finnas överallt.

Regionerna ska ta ansvar för -hälso- och sjukvård på hvb.

Tillgången till personliga ombud ska öka.

Uppföljning ska ske tillsammans med personer med samsjuklighet och anhöriga.

Sprututbyte ska utvecklas till -lågtröskelmottagningar i alla regioner.

En tvångsvårdslag där hälso- och -sjukvården ansvarar vid skadligt bruk och beroende ska utformas.

Ett program för stärkt brukarinflytande och minskad stigmatisering ska bedrivas.

Uppsökande och förebyggande insatser, anhörigstöd och insatser till barn och unga ska vara socialtjänstens uppdrag.

Källa: Från delar till helhet – En reform för samordnade, behovsanpassade och personcentrerade insatser till personer med samsjuklighet https://www.regeringen.se/rattsliga-dokument/statens-offentliga-utredningar/2021/11/sou-202193/